【医学课件】造瘘口护理

内容一、造口相关知识二、造口常见并发症三、造口相关护理四、出院指导第一页，共72页。如何进行肠造口术后的护理？第二页，共72页。什么是造口？是利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁用于排泄粪便或尿液。第三页，共72页。概述目的：肠内容物的输出、肠道减压、解除肠梗阻。保护远端肠道损伤修补或吻合口愈合。使远端肠道得到休息，促进肠炎性疾病的痊愈。第四页，共72页。肠造口的类型时间：暂时性造口和永久性造口部位：回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口、泌尿造口等方式：分为端式造口和袢式造口形状：分为翻转形造口和平坦形造口。第五页，共72页。第六页，共72页。第七页，共72页。泌尿造口將兩條輸尿管和一小段迴腸接駁,迴腸一端留在腹腔內,另一端則縫於腹部造成尿造口。尿液由腎臟製造出來,經輸尿管及此段迴腸(泌尿造口)流出體外。由於泌尿造口沒有儲存功能，尿液會由造口直接排出體外，而病人沒有排尿的感覺和控制的能力，所以需要長時間貼上造口袋以收習尿液。

第八页，共72页。乙状结肠造口回肠造口横结肠造口尿路造口第九页，共72页。肠造口的护理第十页，共72页。术前护理术后护理出院指导第十一页，共72页。一、术前护理患者自己能够看到（坐、立、躺）双手能方便触及面积足够贴袋腹直肌上平整、健康的皮肤组织术前定位第十二页，共72页。术前护理肠道手术常规准备饮食：术前3天低渣半流,1天半流饮食，术前晚10pm开始禁食

药物：术前3天口服肠道抑菌药肠腔：恒康正清，术前晚清洁灌肠第十三页，共72页。术后护理2003心理护理指导患者正确使用造口袋观察并发症2005护士关心、鼓励、知识家庭支持系统社会支持系统造口者联谊会经验交流一件式造口袋两件式造口袋开放式造口袋皮肤保护粉防漏膏碳片除臭肠造口渗血肠造口狭窄肠造口感染肠造口回缩或内陷肠造口旁疝肠管坏死肠管脱垂皮肤黏膜分离

※肠造口周围炎第十四页，共72页。造口相关問題第十五页，共72页。

造口的活力：

造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的正常肠黏膜是鲜红色或粉色,布满毛细血管,平滑且湿润第十六页，共72页。造口相关知识★

（一）颜色正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润苍白：贫血暗红或淡紫色：缺血

第十七页，共72页。造口相关知识（二）外观当肠黏膜为淡红色发亮时则说明黏膜水肿水肿是术后正常现象，多为局部淋巴回流受阻所致，一般6~8周逐渐消退，可用50%硫酸镁或甘油湿敷。对初期造口黏膜水肿采用10%高渗盐水湿敷伤口连续数天。

第十八页，共72页。造口相关知识★造口的高度：理想高度为1~2CM，记录为平坦、回缩、突出或脱垂（一）造口过于平坦或回缩-容易渗漏（二）造口过长或脱垂：

1、上袋困难

2、使用二件式造口用品时底环摩擦造口，肠道糜烂

3、过长的肠管悬吊在腹壁上随病人活动而摆动，给病人带来心理压力

4、脱垂易引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞缺血而坏死第十九页，共72页。造口相关知识★形状：

圆形、椭圆形或不规则形★造口的大小及测量：

圆形造口的测量方法：测量直径椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点不规则造口的测量方法：图形、描模第二十页，共72页。造口相关知识★造口的位置记录可用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述第二十一页，共72页。造口相关知识★造口功能恢复的评估造口有气体排出-肠造口手术后观察肠功能恢复的最主要指征

术后早期不能使用有碳片的造口袋第二十二页，共72页。造口相关知识★造口功能恢复的评估回肠造口

术后48~72小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天量500~1800ML；之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应”，排出量降至500~800ML，注意水电解质情况。第二十三页，共72页。造口相关知识结肠造口：排出量依造口位置而定（一）横结肠造口：术后3~4天开始排泄。排泄物从糊状到柔软（二）降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复较慢，一般术后5天恢复。大便通常开始是不成形的，两三天后为柔软成形的大便。（三）空肠造口：通常造口在手术后48小时开始排泄，最初流出物呈透明或深绿色水样状，24小时出量约2400ml第二十四页，共72页。造口相关知识泌尿造口：术后即有尿液排出，初期尿液呈红色，后逐渐回复正常。第二十五页，共72页。造口相关并发症及护理第二十六页，共72页。术后并发症与护理国外文献报道,肠造口术后并发症发生率高达21%～71%,国内报道为16.3%～53.8%,肠造口并发症的发生主要与施术者的技术和术后护理质量有关。术后仔细观察造口的颜色、形状,有无水肿,周围皮肤有无红肿、糜烂,有无狭窄、大便的形状、数量等可以预防或早期发现并及时处理并发症。

第二十七页，共72页。观察术后并发症肠造口狭窄肠造口感染肠造口渗血第二十八页，共72页。术后并发症肠造口旁疝皮肤黏膜分离肠造口回缩或内陷第二十九页，共72页。术后并发症肠管脱垂肠造口周围炎肠管坏死第三十页，共72页。造口周围皮肤的皮肤病刺激性皮炎第三十一页，共72页。撕脱性皮炎造口周围皮肤的并发症第三十二页，共72页。造口周围皮肤的并发症粪水性皮炎第三十三页，共72页。造口周围皮肤的并发症皮肤溃疡第三十四页，共72页。常见造口并发症及处理一、造口出血原因：造口粘膜糜烂；擦洗造口用物过于粗硬，力度过于粗暴；造口受到外伤；系膜小动脉未结扎或结扎线脱落。

肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、腹泻、放疗、化疗等）

处理：

较轻的早期出血常发生在术后48小时，轻微的造口粘膜，可见少处出血点，用湿纸巾轻轻压迫，方可止血。局部出血严重的可用止血剂。必要时需手术止血。第三十五页，共72页。二、造口坏死往往发生在术后24----48小时。常见原因有：损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管、造口孔太小或缝合过紧影响肠壁血供。

分三度：轻度、中度、重度。

轻度

表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3，无分泌物，无臭味，造口周围皮肤没有改变。

原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。

处理：更换底扳；折除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射。

第三十六页，共72页。

中度

表现：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中央成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。

处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤保护粉保护膏。

重度

表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有出血点。

处理：必须急诊手术，重做造口。

第三十七页，共72页。三、皮肤粘膜分离原因：造口开口处肠壁粘膜部分坏死、造口粘膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病、长期使用类固醇药物。

处理：

1、清洁及清创用无菌生理盐水冲洗干净、擦干，如有坏死组织，可使用清创胶。

2、填充腔隙腔隙较浅，可仅使用康惠尔溃疡粉或糊剂，若腔隙较深，可使用海藻类填充条或糊剂

3、保护分离创面用溃疡贴或者透明贴覆盖。

4、贴上造口袋，避免粪便污染，促使伤口愈合。

第三十八页，共72页。四、水肿

轻度无需处理，重度用高渗盐水外敷

第三十九页，共72页。五、狭窄

狭窄是造口狭窄及紧拉，造口皮肤开口细小，难于看见黏膜或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩。指检：箍指。

原因：造口周边愈合不良；血运不良；造口粘膜皮肤缝线感染；筋膜或皮肤疤痕组织收缩；手术时皮肤开口过小；手术时腹壁内肌肉层开口太小；Crons病复发，肿瘤压迫肠管（造口周围或造口边缘有肿瘤）；二期愈合形成疤痕组织收缩。

处理

不严重者，可用手指或扩肛器扩开造口，但注意不可损伤造口，（从尾指开始慢慢好转后应用食指，涂润滑剂轻轻进入造口，停留2---5分钟，每天一次，需要长期进行。

降结肠或乙状结肠造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可服泻药。

教育病人有关肠梗阻的症状和体征及时诊治

如情况严重需要外科手术治疗

第四十页，共72页。扩肛护理扩肛为防造口瘢痕挛缩,造口狭窄,影响排便,术后必须定时扩肛。造口术后7d~10d切口愈合良好即可扩肛，由医生、护士、家属或病人戴上干净的乳胶手套或指套,涂上石蜡油,将食指轻轻插入造口2cm~3cm,停留2min~3min,当手指插入困难时不能强行插入,可从小指!无名指!中指循序渐进,指套如有少量血迹是狭窄被打开的表现,不必紧张,扩肛仍可继续进行，术后3个月内,每日扩肛1次或2次,3个月后改每周扩肛1次。第四十一页，共72页。六、造口回缩：

回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口周围皮肤损伤和病者情绪干扰

原因：

游离不充分，产生牵拉；肠系膜过短；造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成；环状造口的支架过早去处；体重急剧增加。

处理：

选择高质量的造口用具防止渗漏；造口重建或重新选择造口位置。第四十二页，共72页。七、脱垂：肠管由造口内向外翻出来，可由数公分至１０－２０公分，多发生于环状造口，可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死，引致病者极度尴尬及心理问题。

原因：肠管固定于腹壁不牢；腹壁基层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱；

处理：回纳突出的部分，并用防疝带固定；选择能容纳突垂部分的造口器具；手术治疗修复和固定。第四十三页，共72页。

八、粪水性皮炎

原因：造口位置差；回肠造口没有形成适当的突起乳头；造口护理不当；

皮肤邹摺造成渗漏；

处理：

检查刺激原因去除；治疗皮肤问题；重新指导病人选择造口用品；指导病人正确的安装技术。

第四十四页，共72页。九、过敏性皮炎

原因：对造口袋或粘胶底板，贴于耳后皮肤，观察２４小时。局部皮肤红、痒、痛等不适症状者，为阳性。

处理：过敏史

如过敏严重及原因不明，可需做过敏试验；更换另一种类造口用品；外用类固醇药物。涂药１０分钟后，用清水洗，干后贴袋；若情况不改善，可能需皮肤科诊治

第四十五页，共72页。十、造口旁疝

是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织，因不平坦引起致粘贴造口袋困难。

原因：造口位于腹直肌外；筋膜开口过大；腹部肌肉软弱；经过多次手术；持续腹压增加；

处理：术后６－８周应避免提重物；重新选择适合的造口袋，如用较软的底盘；重新指导病人换袋技巧，如需用镜子；指导病人肠梗阻的症状；禁止造口灌洗；减体重；减轻腹压；咳嗽时用手按压造口部位，使腹压减少；解释原因，心理辅导；可佩带合适的造口腹带，缓解局部不适症状，严重者需手术修补。

第四十六页，共72页。十一、黏膜肉芽肿

为良性组织，通常发生在黏膜与皮肤接触处，可以是一至两粒或围绕造口边缘。

原因：大部分由于缝线刺激引起，也可由于坚硬的、造口物品刺激引起

处理：

检查造口周围是否有缝线仍未脱落；指导病人正确量度造口尺寸，避免底盘经常摩擦造口边缘，引致肉芽增生；硝酸银点灼，３天一次

第四十七页，共72页。造口的护理----------造口袋第四十八页，共72页。選擇造口袋你或許在醫院或造口用品商處見到有不同種類的造口袋，但並不是每一種袋都適合你的造口，如有任何疑問，請向造口科護士查詢.第四十九页，共72页。選擇造口袋术后早期胃肠功能恢复前，根据造口的类型、造口的大小、造口的位置等选择一件式或两件式无碳片的白色透明开口造口袋，以便于观察造口的血运、肠蠕动功能的恢复和排泄物的清除。一件式透明开口袋可直接从排放口清除粪便，既避免反复撕贴造口袋造成皮肤损伤，又避免两件式造口袋底板和袋子扣合时对伤口、造口产生压力引起疼痛。而且两件式造口袋底板有扣环，影响粘贴，同时病人弯腰时由于扣环较硬引起不适。但是造口较平宜选择两件式，造口狭窄病人宜选用两件式造口袋，以方便病人定时扩肛，避免频繁撕脱造口袋造口皮肤损伤和浪费。第五十页，共72页。腹部的起伏和造口的高度小心的評估這些因素使能夠選擇一最能貼近造口週圍皮膚起伏的造口袋例如:軟的腹部:需要硬和支持高的回縮的造口:需要中凸的造口袋。深的摺痕中的造口:需要所有的有彈性的或深凸的造口袋。第五十一页，共72页。手眼協調考慮病人視覺的敏銳程度和手部靈活程度例如:視覺較差的:兩件式造口袋。手眼協調較差的:用一件式,預先開孔的袋第五十二页，共72页。附加的考慮財政的問題產品的耐用性產品是否容易買到第五十三页，共72页。保護膜提供一個保護膜給皮膚表面,幫助避免移除造口袋期間令皮膚損傷含酒精,有燒和刺的感覺。產品有擦拭，水沫和液體的形式。第五十四页，共72页。保護膠(豬油膏)樹膠和合成物質組成的材料保護皮膚,避免袋中流出物對皮膚造成刺激和損傷。片裝，漿糊(防漏膏)和粉。第五十五页，共72页。

腰封/腰帶提供支持,尤其給中凸裝置。支持或避免病人疝氣惡化需要訂造。第五十六页，共72页。袋口夾子第五十七页，共72页。附加用品溶劑:溶劑幫助剝離皮膚保護膠黏性殘渣用後清洗皮膚,避免化學性的皮膚炎。除臭劑床邊袋子或腿袋子小便造口用第五十八页，共72页。當病人接受造口手術後，時常都需要更換造口袋。初時由於病人對造口護理方面全無認識，可能會有點手足無措，但是病人無需憂慮，因為護士們會不斷因應病人的需要而加以輔導和協助.造口護理第五十九页，共72页。造口袋的正确使用第六十页，共72页。造口袋的正确使用第六十一页，共72页。每次處理造口袋或排泄物後請洗手!請緊記:如使用密口袋,應每日更換一個新的便袋。如用開口袋,則可以每隔數日才更換一新的便袋。經常要準備已經剪裁妥當的造口袋、紙巾或紗布以備不時之需。撕出新袋的保護紙，然後才使用便袋。更換便袋，最好在洗手間進行並將排泄物從已用的袋排出，然後才將便袋包好，放入垃圾桶。不要將便袋丟棄在廁盆內。第六十二页，共72页。

出院指导第六十三页，共72页。出院指导饮食日常沐浴旅游工作服装运动及娱乐避免弯腰运动避免举重运动警惕造口旁疝必要时使用腹带没有限制避免过紧窄压迫造口均衡饮食、大便通畅、少量多餐、增强营养，少吃产气、致稀粪、产臭味食物使用防水胶布固定或者除去旧袋带足造口袋及时更换劳逸结合警惕造口旁疝腹带的使用第六十四页，共72页。怎樣處理造口對食物的反應?雖然有些食物會今造口人士產生反應,但如果處理得當,其實造口者是可以隨意進食其喜愛的食物的。如吃了產生氣體的食物,用一些可以排氣的容袋便可以解決問題。吃了產生有臭味氣體的食物,可以用不漏氣味的造口容袋,以防臭氣外洩,或可加入僻味藥水。第六十五页，共72页。怎樣處理造口對食物的反應?至於吃了增加排泄的食物,只要不怕麻煩,多換幾次容袋,便不成問題:或用可排放式的容袋也可以。對於一些狹窄的造口,難消化的食物只要經過細嚼及適量進食,阻塞的問題就可以減輕。所以大致上,造口者不需要對飲食方面有太多顧忌。第六十六页，共72页。泌尿造口:飲食泌尿造口的人並不需要戒口,只要均衡的飲食便可以。應多喝水、流質、果汁;多吃新鮮蔬菜及水果。每天的飲水