居民健康档案在慢病防治管理(下)-居民健康档案在慢

安康档案信息在社区慢病

防治管理中的运用青岛市疾病预防控制中心慢病科.糖尿病防治肿瘤防治营养干涉眼病防治.社区糖尿病防治.一、定义、分类和诊断规范1、定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及〔或〕其生物效应降低〔胰岛素抵抗〕引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。2、糖尿病分类1型糖尿病〔胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏〕2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病〔GDM〕.3、诊断规范1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）.青岛市糖尿病患病率2002年全国营养调查结果：青岛市20岁以上成年人糖尿病患病率7.2%，估计糖尿病病人约25万人糖尿病知晓率17.2%全国糖尿病的患病率6.37%,估计糖尿病患者2000万.安康档案作为社区糖尿病高危

人群筛查根底的实际根据糖尿病早期大多无特异病症，临床存在大量隐性糖尿病患者(undiagnoseddiabetes).国外隐性糖尿病占患者总数的40-50%，我国1994年这一比例高达70.3%因此，如能在这一临床前期进展筛查，上述这些患者可获得早期发现和诊断.安康档案作为社区糖尿病高危

人群筛查根底的实际根据近年来，世界卫生组织和美国糖尿病协会等机构越来越强调糖尿病人群筛查的重要性，且不主张采用以全人群为根底的筛查战略，而建议采用选择性的高危人群战略，并确定将问卷-调查表问卷法〔安康档案是采用问卷-调查表问卷法所得〕作为糖尿病人群筛查有效方法之一。.安康档案作为社区糖尿病高危

人群筛查根底的实际根据1997年，Ruige等采用新设计的调查表对2364名50-74岁对象筛查的灵敏度和特异度分别为72%和56%，结果阐明，在得知当地居民危险要素的情况下，采用危险要素调查表初筛法筛查早期糖尿病患者，对目的人群中的三分之一的人进展血糖实验，即可发现该人群中75%的早期糖尿病病人。.安康档案作为社区糖尿病高危

人群筛查根底的实际根据由此可以看出：在清楚得知当地居民危险要素组合的根底上，有效地利用问卷--调查表筛查法可有效而经济的进展高危人群的筛查和管理。.年龄≥45岁体重≥正常体重的115％或体重指数(BMI)≥25kg/m2者有糖尿病家族史者IGT〔糖耐量受损〕或IFG〔空腹血糖受损〕高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者高血压和/或心脑血管病变者年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有宏大儿分娩史〔出生体重≥４kg〕者；有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女年年不参与膂力活动者运用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等高危人群.二、干涉措施1、社区全人群干涉社区全人群干涉指积极做好社区宣传教育和安康促进，广为传播安康的生活方式。各社区卫生效力中心、站应利用各种渠道〔如安康教育画廊、专栏、版报、广播等〕在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高宽广社区人群自我保健认识，倡导安康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、坚持心思平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险要素。各社区卫生效力中心、站应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展方式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。.2、高危人群干涉⑴高危人群的来源与登记社区卫生中心、站按照糖尿病高危人群界定规范对建立安康档案的人群开展高危人群挑选，对挑选出的糖尿病高危人群进展登记造册。⑵高危人群管理社区医生应对辖区内高危人群进展安康教育，重点内容为糖尿病危险要素的控制。加强对高危人群的筛查任务，建议高危人群每年进展2-3次空腹和餐后血糖监测。.3、治疗原那么和双向转诊⑴治疗原那么①终身性。该当对患者进展终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。②个体化。治疗方案的制定应思索患者的临床情况、个人要求、心思及家庭等要素，制定个体化治疗方案，防止和减低并发症的发生，提高患者的生活质量。③综合性。治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。.⑵双向转诊为确保患者的平安和有效治疗，发扬社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗该当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构担任新发现的患者的临床治疗方案确实定和一组患者〔血糖控制不佳组〕的临床治疗方案的调整；社区卫生效力中心、站担任患者的维持治疗和常规复查。社区卫生效力中心、站应自动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进展管理。.4、糖尿病和糖调理异常患者干涉⑴来源社区糖尿病和糖调理异常患者〔包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者〕来源有：因症就诊；社区安康档案登记；高危人群筛查；其他途径〔如社区、镇、村〕糖尿病流行病学调查、安康体检等〕。.⑵管理对象

①重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生效力中心、站就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调理异常患者，由社区卫生效力中心、站实施分组管理。②普通管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生效力中心、站就诊的2型糖尿病和糖调理异常患者。普通管理对象可不纳入分组，每年进展一次随访管理。.⑶管理分组一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据<糖尿病患者血糖控制目的>，全年血糖控制在“理想〞和“普通〞程度的时间少于四分之三的患者，每月进展一次随访管理二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和普通控制的糖尿病患者，指根据<糖尿病患者血糖控制目的>，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想〞和“普通〞程度的患者，每3个月进展一次随访管理。三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进展一次随访管理。.⑷定组及转组①初次定组患者在纳入管理的第一年，根据初次血糖丈量值进展定组，血糖程度为“较差〞者参照一组管理；血糖程度为“理想〞和“普通〞者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。②年度评价和转组社区医师每年根据<糖尿病患者血糖控制目的>对糖尿病患者进展血糖控制评价。根据评价结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进展管理。三组管理对象〔糖调理异常患者〕开展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进展血糖丈量值评价，在下次随访时根据血糖程度纳入一组或二组管理。.⑸转归

社区卫生效力中心、站应及时掌握由于死亡、迁出、回绝等缘由导致终止管理的对象，在<青岛市社区糖尿病患者管理卡>中注明，分类存放档案资料并统计汇总。.⑹档案管理要求

对本社区发现的糖尿病高危人群建立<社区糖尿病高危人群登记表>，对糖尿病患者建立<青岛市社区糖尿病患者管理卡>〔首页〕，随访填写<青岛市社区糖尿病患者管理卡>〔随访记录〕。重点管理对象和普通管理对象的管理卡均由社区卫生效力中心、站保管，并分类存放。社区卫生效力中心、站应将管理信息按时录入计算机，即时上报区〔市〕疾控中心。.⑺随访管理①随访内容一组：血糖监测,建议患者每一个月进展一次血糖监测；了解患者自觉病症和药物、非药物治疗执行情况；安康教育；开具安康处方；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指点下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微量白蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指点患者掌握足部自我护理的方法。.二组：血糖监测,建议患者每三个月进展一次血糖监测；了解患者自觉病症和药物、非药物治疗执行情况；安康教育；开具安康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者一年作一次眼底和微量白蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况；指点患者掌握足部自我护理的方法。.三组：安康教育；鼓励患者自我检测尿糖；建议患者每半年进展一次血糖监测，出现糖尿病临床病症者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。普通管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调理异常患者参照三组的随访内容执行。.②随访要求随访医师应根据患者的临床情况和管理组别，为每例糖尿病患者制定个体化干涉方案。随访时应监测患者的血糖、危险要素、临床情况改动和治疗效果，并让患者了解本身病情和存在的危险要素，了解控制血糖的重要性和终生治疗的必要性。对一切糖尿病患者均应进展安康教育，指点其掌握自我管理的技巧，改动不良生活方式。.5、康复护理指点糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理非常重要。⑴对象发生心脑血管不测、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症呵斥功能妨碍的患者。⑵内容①指点患者转诊，控制并发症；②针对不同患者的病情特点开展护理指点；③指点患者进展理疗或运动康复；④适时建立家庭病床，指点患者家属掌握糖尿病康复和护理根本技艺。.社区肿瘤防治.一、监测内容、病种1、监测内容⑴恶性肿瘤病人的根本情况：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度等。⑵恶性肿瘤病名、发病日期、诊断日期、死亡日期、诊断根据等。2、监测病种⑴全部恶性肿瘤〔包括各种白血病〕⑵中枢神经系统肿瘤.二、干涉措施1、社区全人群干涉社区全人群干涉指积极做好社区宣传教育和安康促进，广为传播安康的生活方式。各社区卫生效力中心、站应利用各种渠道〔如安康教育画廊、专栏、版报、广播等〕在社区全体人群中广泛宣传肿瘤防治知识，提高宽广社区人群自我保健认识，倡导安康生活方式，旨在预防和控制肿瘤的各种危险要素。.2、高危人群干涉⑴高危人群的来源与登记社区卫生中心、站对经过建立档案了解情况的肿瘤病人进展登记造册。⑵高危人群管理社区医生应对辖区内高危人群进展安康教育，重点内容为肿瘤危险要素的控制。加强对高危人群的筛查任务。.3、肿瘤病人档案管理要求对本社区发现的肿瘤患者建立<青岛市社区肿瘤患者管理卡>〔首页〕，随访填写<青岛市社区肿瘤患者管理卡>〔随访记录〕。重点管理对象和普通管理对象的管理卡均由社区卫生效力中心、站保管，并分类存放。社区卫生效力中心、站应将管理信息按时录入计算机，即时上报区〔市〕疾控中心。.4、随访管理⑴随访内容建议对患者每三个月进展随访，了解患者治疗执行情况；安康教育；提出合理营养的建议；指点家属掌握自我护理的方法。⑵随访要求随访医师应根据患者的临床情况，指点其掌握自我管理的技巧，改动不良生活方式。随访医师应根据利民便民的原那么安排随访，.5、康复护理指点肿瘤患者的家庭康复和护理非常重要。⑴对象发生肿瘤的患者。⑵内容①指点患者转诊；②针对不同患者的病情特点开展护理指点；③指点患者进展理疗或运动康复；④适时建立家庭病床，指点患者家属掌握肿瘤康复和护理根本技艺。.社区居民营养干涉.干涉措施1、社区全人群干涉

社区全人群干涉指积极做好社区宣传教育和安康促进，广为传播安康的生活方式。各社区卫生效力中心、站应利用各种渠道〔如安康教育画廊、专栏、版报、广播等〕在社区全体人群中广泛宣传营养干涉知识，提高宽广社区人群自我保健认识，倡导安康生活方式。.2、家庭档案管理要求对本社区居民在建立安康档案的根底上了解膳食的普通情况。3、随访管理⑴随访内容建议对居民进展家庭档案随访的同时，了解情况；安康教育；提出合理营养的建议。⑵随访要求随访医师应根据各家庭的不同情况，指点改动不良生活方式。随访医师应根据利民便民的原那么安排随访。.社区居民眼病防治.干涉措施1、社区全人群干涉社区全人群