医院保外就医范本_第1页
医院保外就医范本_第2页
医院保外就医范本_第3页
医院保外就医范本_第4页
医院保外就医范本_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医院保外就医范本医院保外就医范本一、患者基本信息姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：二、病情描述请详细描述当前病情及病史，包括症状、持续时间、就诊经历等。如有医疗报告、化验单等相关资料，请一并提供。三、诊断情况请提供已经确诊的疾病名称、就诊医院、主治医生、就诊时间，以及目前的治疗方案。四、申请保外就医的原因请简要陈述为什么需要保外就医，包括但不限于以下情况：1.当地医疗资源不足，无法提供适当的治疗或手术；2.当地医院无法提供特殊领域的专业医疗服务；3.由于其他原因，如家庭住址远离医院、交通不便等，无法就诊。五、保外就医计划请提供至少两家医院的名称、地点、联系方式，以及预计就诊时间。同时，请说明是否已联系目标医院，并获得其接受保外就医的确认。六、经济能力证明请提供个人或家庭的经济状况证明，包括但不限于银行存款证明、工资单、纳税证明等。如有社会救助、医疗保险等相关证明，请一并提供。七、其他补充材料请提供其他与保外就医相关的材料，如医生的推荐信、专家咨询意见、病情介绍视频等。八、申请人声明本人郑重声明所提供的信息和材料真实有效，并愿意承担由此产生的一切法律责任。以上是本人的真实情况，请贵院审批并帮助安排保外就医事宜。如有需要，本人愿意提供更多相关资料和合作。申请人签名：日期：备注：请将该申请表与相关证明材料

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论