药理学课件-第十八章-抗慢性心功能不全药

第十八章抗慢性心功能不全药

充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。一、CHF的基本病理生理学（一）CHF时心肌功能和结构变化1.心缩舒功能障碍2.心肌细胞调亡3.心肌肥厚与重构（二）CHF时神经内分泌变化1.交感神经系统激活2.RAAS激活3.精氨酸加压素（AVP）和内皮素（ET）增多使血管收缩。4.肿瘤坏死因子增多使心衰恶化。5.内皮细胞松弛因子（NO）释出减少二、常用抗CHF药物1.R-A-A-S系统抑制药：①ACE抑制药：卡托普利②AT1受体阻断药：氯沙坦③醛固酮拮抗药：螺内酯2.减轻心脏负荷药利尿药：氢氯噻嗪扩管药：硝酸酯类、肼屈嗪3.正性肌力药：1）强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷

2）非强心苷正性肌力药：肾上腺素受体激动药磷酸二酯酶抑制药5.其他①肾上腺素受体阻断药：美托洛尔②钙拮抗药：氨氯地平③非苷类正性肌力药：米力农、维司力农第一节┃

ACEI和AT1

ACEI和AT1

①通过降低代偿性升高的RAAS的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。②抑制CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（

ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。【药理作用】1．抑制ACE的活性：降低AngⅡ含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进NO、PGI2的生成。2．抑制心室重构及血管壁增生，

提高心肌及血管的顺应性。3．改善血流动力学：

降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。4．抗糖尿病作用：增加对胰岛素的敏感性（通过增加缓激肽在血中的含量）。5抑制交感神经活性作用：AngII通过作用于交感神经突触前膜血管紧张素II受体促进NA释放，并可促进交感神经节的神经传递功能ACEI抗交感作用降低血液中儿茶酚胺和精氨酸加压素的含量，提高副交感神经张力进一步改善心功能。【临床应用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ的形成，干预交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。2．高血压和糖尿病肾病：

ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。

第二节减轻心脏负荷药一利尿药：通过促进水钠排泄，降低血容量，减轻心脏的前后负荷，从而改善心脏功能。二血管扩张药:通过扩张阻力血管或容量血管，降低心脏的前后负荷。扩张静脉使回心血量减少，降低心脏前负荷，进而降低肺锲压，减轻肺淤血。扩张小动脉外周阻力降低，降低心脏后负荷。1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。第三节正性肌力药一强心苷类（CG）2.来源：①从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；②动物化学结构由糖与甙元两部分组成3.结构苷类甙元糖加强甙元的作用，延长作用时间。甾体不饱和内酯环强心活性基团是强心苷作用的关键部位，是产生药理作用的基本结构分类慢效中效短效药物

洋地黄毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白结合率%

9725少肝肠循环%

267少消除方式

肝代谢肾排泄肾排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用强心苷体内过程比较1.对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：①缩短心肌收缩期；②降低衰竭心脏的心肌耗氧量；③增加衰竭心脏的心排出量。[药理作用]影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量↑↓（2）减慢心率（负性频率作用）—间接心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；（3）负性传导作用：直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。

①兴奋迷走神经：降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。●大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。②提高浦肯野纤维的自律性，有效不应期（ERP）缩短，易诱发心律失常。2.利尿作用①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。3.对神经系统的作用

①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器，减慢心率和房室传导。②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。4.RAAS：降低血浆肾素活性，抑制RAAS形成而保护心脏。强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。

抑制Na+-K+