病案首页质量管理规范

住院病案首页数据填写质量规范

质控科张艳丽

2016年10月培训内容国卫办医发【2016】24号《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）背景和必要性

病案首页数据的实际使用过程中，存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现。背景和必要性本院三甲复审报告使用的数据均来自《住院病案首页》

医院《住院病案首页》的准确填写将直接影响对医院的医疗质量评价

特别指出十八种重点疾病和重点手术质控指标：死亡类、重返类、负性事件、住院日和住院费用等。

我院病案首页填写现状本院九月份病案缺陷发生情况如右图。病案首页项目缺陷占31.15%。我院病案首页填写现状2016年1月1日至10月20日数据我院病案首页质控项目及标准基本要求缺陷内容扣分标准客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息首页医疗信息未填写丙级传染病漏报丙级缺科主任或副主任以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写有误2病理诊断填写缺陷0.5有病理报告，病理诊断未填写1出院诊断填写有缺陷0.5/项入院病情栏未填写或填写缺陷0.5/项手术操作名称栏未填写2手术操作名称或手术级别填写有缺陷0.5/项出院诊断未填写2除单列项目外的某项未填写或填写缺陷0.2/项目的进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理为医疗付费方式改革提供技术基础《规范》主要内容明确病案首页数据填写的原则性要求明确诊断名称等选择规范明确病案首页数据填报人员要求职责明确病案首页数据质控指标及评分标准

原则性要求依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3填写规范主要诊断选择的一般原则其他诊断填写原则手术及操作名称填写原则主要诊断选择（1）对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长主要诊断选择（2）主要诊断选择一般原则1、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断。举例：风湿性心脏病2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病。举例：胆囊切除术——胆囊结石伴慢性胆囊炎3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断。主要诊断选择（3）主要诊断选择一般原则4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。举例：发热、头痛5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

举例：高血压引起的心、脑、肾疾病主要诊断选择（4）出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断（幻灯片主要诊断（1））。主要诊断选择（5）肿瘤类疾病1、针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。2、针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。3、仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4、针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。主要诊断选择（6）产科1、选择产科的主要并发症或合并症。2、没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。主要诊断选择（7）多部位损伤以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂骨盆骨折主要诊断选择（8）多部位灼伤1、以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。2、在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

举例：

头部和颈部三度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择（9）中毒选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒其他诊断：昏迷可卡因依赖综合征主要诊断选择（10）特殊情况

由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。其他诊断填写（1）

除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。其他诊断填写（2）先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。其他诊断填写（3）下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。手术及操作名称填写（1）多个术式时：主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。手术及操作名称填写（2）既有手术又有操作时：按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。手术及操作名称填写（3）仅有操作时：首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

数据填报人员要求职责临床医师编码员信息管理人员责任护士

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