新版抗病毒治疗手册内容探讨2

新版抗病毒治疗手册内容研讨

三版主要修改的内容睢县城关卫生院罗书礼2012-05-30探讨的内容我们基层医生应熟悉抗病毒治疗技术要求这几年不断的变化有以下几点：目标药物入选标准方案的变化特殊人群的治疗关注更多的副作用，更加注重患者的生活质量后果1CD4=distancetothecliffCD4=到悬崖距离病毒载量=speedofthetruck病毒载量=车速HIV象一辆加速驶向悬崖的卡车早期治疗的益处和危险性分述如下：

一、潜在的益处

①及早控制病毒复制和变异，明显降低病毒载量。

②防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能。

③推迟AIDS的发展，从而延长寿命。

④减少由于复制过程中病毒产生耐药突变株的危险二、潜在的危险性

①由于长期用药后，药物的毒副作用和服药所带来的不便，影响生活质量。

②可能早期发生耐药现象。

③未来抗病毒治疗选择余地有限。延迟治疗的益处避免影响生活质量（如，不方便）避免药物不良反应延缓耐药的产生保持最大限度的药物选择余地延迟治疗的危险可导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性抗病毒治疗（ART）的目标改变抗病毒治疗的目标是抑制体内HIV病毒的复制，以及重建免疫系统。通过定期的临床评估和CD4+T淋巴细胞计数检测，以及有条件地区进行的病毒载量检测，可监测患者对抗病毒治疗的反应2008年中国免费艾滋病抗病毒药物治疗手册抗病毒治疗的主要目标是降低我国HIV感染者和艾滋病患者的发病率和死亡率，并通过有效的抗病毒治疗减少HIV的传播。。2011年中国免费艾滋病抗病毒药物治疗手册具体目标（1）提供长期关怀服务，并为符合治疗条件的患者提供长期抗反转录病毒治疗；（2）个体依从性比率达到95%，以实现长期的病毒抑制，将治疗的重点放在治疗前准备与治疗支持上；（3）在接受规范的免费治疗两年后，70％以上的患者可以重返工作岗位或从事其他的生产性劳动；（4）接受免费治疗患者的3年存活率大于50％；（5）通过有效的抗病毒治疗，可减少HIV的传播，同时强调综合性预防措施，包括针具交换、美沙酮治疗、安全性行为等，并鼓励人们进行HIV检测，及早寻求临床关怀及有效的治疗；（6）坚持可持续性和规范性的治疗策略，以减少各地区药物耐药情况的出现；（7）加强监督并及时上报治疗数据。HPTN052研究结果是关于ART治疗作为预防策略重要性讨论的一个转折点1750对单阳配偶，多数在非洲95%为异性配偶CD4的基线值为250-500方法：单阳配偶中的阳性配偶随机分为立即接受HARRT组和延迟治疗组（延迟治疗组的治疗标准几经修改，从CD4<200到<250，今后还要修改）HPTN052研究设计稳定,健康,HIV单阳配偶或固定性伴,性活跃期CD4计数:350—550cells/mm3主要研究终点：HIV传播病毒学相关传播：主要临床观察终点：WHO4期临床表现,肺结核,严重细菌感染和/或死亡立即给予ARTCD4350-550延迟给予ARTCD4<250随机HPTN052病例入组筛查10,838人立即治疗组886对延迟治疗组877对排除的主要原因:3058HIV+但CD4不在研究规定范围内2565HIV-但HIV性伴侣不符合入选标准308均感染HIV的配偶或固定性伴155存在其他性生活史而不符合入组标准1763对配偶或固定性伴(3526人)随机HPTN052入组病例的分布

(总共入组:1763对夫妇)美国巴西南非博茨瓦纳肯尼亚马拉维津巴布韦印度泰国美洲278例非洲954例亚洲531例HPTN052研究结果:HIV传播情况立即治疗组4延迟治疗组35p<0.0001HIV的传播事件总计:39HPTN052:HIV传播情况总的HIV传播事件:39病毒学上有联系的传播:28病毒学上无联系或有待确定的传播:11p<0.001立即治疗组:1延迟治疗组:2718/28(64%)传播事件发生于CD4>350cells/mm3感染者23/28(82%)传播发生于沙哈拉以南的非洲国家18/28(64%)传播是女性感染者传给其男性伴侣HPTN-052研究的结论对于单阳配偶或固定性伴尽早给予抗病毒治疗可使夫妇间HIV性传播事件减少96%ART可预防关联的HIV性传播尽管加强了对伴侣进行咨询，但非关联的HIV性传播仍存在尽早给予抗病毒治疗可减少41%的HIV相关临床事件延迟治疗组患者出现更多的包括肺外结核病、细菌感染在内的临床事件抗病毒治疗使肺外结核病减少了84%两组研究者中严重实验室检测异常以及严重不良事件发生的比例均很低免疫系统循环免疫缺陷心血管事件骨量减少神经功能紊乱肾功能不全营养吸收障碍,消瘦消化肾脏CNS骨时间，年1020肝脏硬化不同器官随时间进展出现的HIV并发症早期

HAART可提高生存率HIV门诊患者队列研究

(HOPS)对7,800多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访

Lichtenstein,13thCROI;2006;#769HAART治疗前的CD4细胞计数(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499≥500Incidenceper1000person-yrs病死率机会感染药物新版药物介绍了更多更新的药物免费的药物同二版DDI和D4T将要被淘汰，不再列入新治疗方案增加了成人在不能耐受TDFAZT可以考虑用ABC,但是目前只限儿童可以免费使用ABC克立芝——蛋白酶抑制剂克立芝Kaletra/Aluvia

洛匹那韦/利托那韦片(LPV/r)片剂：洛匹那韦200mg+利托那韦50mg成人和6月以上儿童使用规格：120片/瓶/盒推荐剂量：成人，2片，Bid

儿童，10-16mg/kg/次Bid服药与进食无关，整片咽下，不能咀嚼、掰开或压碎室温下稳定，无需冷藏主要副反应

消化道不适：恶心、腹痛、腹泻，可能发生致命性的胰腺炎和肝脏问题高血脂：甘油三酯、胆固醇可能有较明显升高影响肝功能，血清转氨酶升高脂肪异常分布对血友病患者有可能增加出血频率常见副作用及处理L/R会增加胰岛素抵抗，对有糖尿病的会有明显影响建议可以加用胰岛素治疗，在用胰岛素的加大剂量控制饮食，运动疗法很重要常见副作用及处理副作用处理方法腹泻、腹痛与食物同服；对症处理：抗腹泻药物（如易蒙停）维持水盐平衡避免高纤维食物（如富含纤维的蔬菜和水果）呕吐、恶心与食物同服；对症处理：一次只服用少量食物/液体避免高脂肪、麻辣等刺激性食物抗呕吐剂和充足的水分血脂升高：总胆固醇和甘油三酯浓度大幅上升饮食控制；应用贝特类降脂药常见副作用及处理副作用处理方法肝损害较少；对于合并肝病者，初始几个月内进行监测。轻度皮疹避免阳光直射、烈性皂类保证个人卫生、定期洗澡抗组胺药对症处理头痛充分休息、保持水分和食物摄入避免咖啡因和酒精对乙酰氨基酚对症处理TDF——核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTI）替诺福韦

(TDF)/富马酸替诺福韦二吡呋酯片

商品名:Viread®韦瑞德规格：30片/瓶/盒300毫克/片,白色杏仁状薄膜衣片服药方法：1片，qd，与进食无关肾消除,T1/2（药物半衰期）为12-18小时没有被批准用于小于18岁患者药物副反应肾功能不全腹泻、恶心、呕吐、胃胀头痛、衰弱乳酸酸中毒并肝脏脂肪变，虽然很少发生，但有可能危及生命TDF肾毒性稀有但严重的副反应与TDF相关出现肾毒性的机会比较低(从0–3%)，特别是在有正常肾功能的病人中多数病例发生在机体系统或肾病的患者当中，或者患者在食用引起肾毒性的药物近端肾小管的机能障碍的肾损害Fanconi’s

综合症:蛋白尿,低磷血症，磷酸盐尿，低尿酸血症,非糖尿病性糖尿,低钾血症尿崩症在某些情况下可能发生急性肾衰竭多数病例在中断TDF后得到解决每3-6个月检测肾功能指标乙型肝炎—特别考虑TDF活性可抑制乙型肝炎和HIV来自伦敦的Gilleece

应用TDF在40位HIV/HBV联合感染的患者中进行治疗,其中31位患者曾使用3TC治疗。

96周之后:

70%的患者探测不到HBV病毒载量23%失去HBV血清e抗原15%形成HBV血清e抗体TDF+3TC用于治疗HBV/HIV联合感染患者,可预防乙肝病毒对拉米夫定耐药性TDF的适应症不包括慢性HBV感染的治疗当中断HBV/HIV联合感染患者的TDF治疗要注意！曾有报道出现严重的HBV恶化。 如果中断，要进行至少几个月的肝功能监测。如有需要可启动乙型肝炎治疗。阿巴卡韦(ABC)

核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTI）商品名赛进（Ziagen）规格240ml/瓶；20mg/ml悬浮液60片/瓶；300mg/片服药方法儿童8mg/kg/次Bid;成人300mgBid没有食物要求储藏室温20-25℃下保存。不要在30℃以上的环境下储藏，不要冷冻。保质期24个月；首次打开药瓶后：2个月Abacavir(ABC)阿巴卡韦Abacavir(ABC)阿巴卡韦一般来说耐受较好，在所有的核苷类逆转录酶抑制剂中发生线粒体中毒，脂肪营养不良，乳酸酸中毒，周围神经炎的危险性最低对早期AZT,D4T和3TC耐药有效可以穿过血脑屏障，对有脑病的患儿有帮助严重肝肾功能损害的病人应禁止服用药物副反应主要的副作用：超敏反应（5%）

表现：发热(80%)皮疹(70%)胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻或腹痛）(50%)全身症状（全身倦怠、乏力、疼痛）(50%)呼吸道反应（呼吸困难、咽痛或咳嗽）(20%)*如果患者对ABC有超敏反应后不应再给与三协唯(ABC+3TC+AZT)注意事项对阿巴卡韦的高敏反应是一个多脏器反应。症状可出现于治疗的任何时候，但通常发生在使用阿巴卡韦治疗的早期。（出现高敏反应的平均时限为治疗的第11天，93%的高敏反应出现于开始治疗的前6个周内）。如继续治疗症状将会恶化，甚至可能致命。如果服用了过量的硫酸阿巴卡韦偶尔一次服用了过量的药物不太会造成严重的后果。但患者必须告知医生以获得更多的建议。如果忘记服用硫酸阿巴卡韦如果忘记服用了一次药物，在想起来后立即服用，随后照常继续服用，不要服用双倍剂量。如果已经停止服用硫酸阿巴卡韦如果由于某些原因，特别是在发生副作用或其它疾病而停止硫酸阿巴卡韦治疗，在再次使用前必须向医生咨询。注意事项入选标准的改变全部患者治疗标准CD4提高到了<350都治疗单阳，孕妇，结核，儿童，乙肝，丙肝等特殊人群的治疗CD4标准都有所提高（详见手册）方案的变化一线抗病毒治疗方案--新版TDF或AZT+3TC+EFV或NVP对于合并感染HBV的患者，一线方案首选TDF已经在使用d4T的患者，逐渐用TDF或AZT替换AZT不能用于血红蛋白（Hb）低于90g/L或者中性粒细胞低于0.75×109/L的患者。使用TDF的患者有可能出现肾功能损伤和骨密度下降。基线存在肾功能异常的患者避免使用TDF基线CD4+T淋巴细胞≥400/mm3的男性，或≥250/mm3的女性，NVP会增加肝毒性的危险当TDF和AZT不能使用时，可考虑使用ABC二线方案的选择目标人群可能的二线方案成人/青少年原治疗方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+ddI+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT+3TC+LPV/rHIV/TB合并感染使用包含利福布汀