鼻窦炎鼻息肉鼻中隔偏曲病历书写实用模板

鼻窦炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病历书写模板鼻中隔偏曲诊治要点

鼻中隔偏离中线或不规则的偏曲，并引发鼻堵、鼻出血、头痛等症状，称为鼻中隔偏曲，可分为“C”形、“S”形，若呈尖锥样突起称为骨棘，若呈由前向后的条形山嵴样称为骨嵴，按偏曲方向可分为纵偏和横偏，按偏曲部位可分为前、后、上、下。

1)诊疗要点：

症状：鼻堵、鼻出血、头痛、可能激发喷嚏、流涕等症状。

鼻镜检查：鼻中隔偏离中线，可体现为棘突或嵴突。

影响学检查：CT可提示偏曲状况。

2)治疗原则

有明显临床症状者可行鼻中隔粘膜下整形手术。

学习难点

1)精确判断鼻中隔偏曲的类型，特别是暴露较困难的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引发重视。

2)如何评定鼻中隔偏曲对邻近器官的影响。

临床操作：鼻内窥镜对鼻中隔偏曲患者的检查

鼻中隔偏曲入院病历范例

入院病历

患者：xxx男29岁。余略。

主诉：双侧渐进性鼻堵5年

现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起较多，未行正规检查及治疗，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐步加重，患者偶有双侧颞部头痛，偶伴鼻出血及涕中带血。来我院门诊就诊，诊疗为“鼻中隔偏曲”，为进一步治疗收入院。患者发病以来睡眠差、饮食好，二便正常。

既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药品过敏史。

个人史：足月顺产，母乳喂养，准时添加辅食，准时防止接种。生于北京，长久居住在京，无长久外地居住史，无疫区居住史。无烟酒嗜好，无冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。否认有类似疾病的家族史。

体格检查

T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP：110/65mmHg

发育正常,营养良好，神志清晰，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体统计。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清晰，粗测听力正常。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。

咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口畅通。咽峡无充血，双侧扁桃体

Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少量散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。

诊疗：鼻中隔偏曲

签名：XXX

年月日时

初次病程统计

*年*月*日*时

患者×××，男，29岁，以"双侧渐进性鼻堵5年”为主诉收入院。

5年前无明显诱因出现双侧间断、交替性鼻堵，药品治疗无效，偶有双侧颞部头痛，

偶伴鼻出血及涕中带血。

全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压110/65mmHg。

专科检查：双耳外耳道畅通，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，偏曲部位探针触诊质地较硬，双下甲略肥大，对麻黄素效果尚可，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。副鼻窦区无压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少量散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。

辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：鼻中隔偏曲。

诊疗：鼻中隔偏曲

诊疗根据：1）患者以鼻堵为重要症状伴有，偶有双侧颞部头痛及鼻出血；2)查体：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，双侧各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。3)CT示鼻中隔偏曲。故诊疗基本明确。

鉴别诊疗：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探针触诊质地较硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。

病情分析：患者鼻中隔偏曲诊疗明确，应通过手术来校正偏曲。但患者偏曲较为复杂，隔前端左偏，高位右偏，左侧中隔下端可见嵴突，故手术操作有一定难度，分离中隔粘膜时要精细。

诊治计划：

1、完善各项化验检查，拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情。

2、请示上级医师，进一步完善诊疗计划。

3、择期鼻内镜下行“鼻中隔偏曲粘膜下矫正术”。

签名：XXX

术前病程统计：

重点统计：1.局麻强化手术前的手术准备状况：血、尿、便常规、肝肾功效、心电图、胸片凝血功效检查（APTT、PT）、抗-HIV、HbsAg

2.专科检查及特殊检查状况：鼻内镜术前检查状况和鼻窦CT的成果分析，患者偏曲的类型程度，有无鼻甲肥大，各鼻道与否畅通，有无脓液。

3.上级医师的查房意见及执行状况

术前同意书

手术同意书

患者：xxx性别：x年纪：x

手术：局麻强化鼻内镜下行鼻中隔偏曲粘膜下矫正术

目的：去除偏曲的骨质，将偏曲的软骨减张成型，恢复鼻腔通气功效

决定医师：xxx

可能出现的并发症及防止对策：

1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──急救

2．术中出血──止血，必要时输血,中断手术

3．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命

——手术认真操作,术中修补,术后抗炎解决

4．术后鼻腔感染——主动抗炎,定时清理

5．术后嗅觉变化——认真操作,尽量避免

6．术后术腔粘连——定时复查,清理鼻腔

7．术后出血──主动止血

8．鼻中隔血肿、脓肿——对症治疗

9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修补

10．术后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨质及软骨的范畴，必要时鼻梁整形

11．术后症状不改善——分析因素对症治疗

12．其它罕见并发症——根据病情另行解决

患者和家眷签字

有关手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家眷表达理解、规定手术并在手术合同书上签字。

签字：xxx

签字日期：xxx

手术统计

普通状况：略

术前诊疗：鼻中隔偏曲

术后诊疗：鼻中隔偏曲

手术名称：鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术

术者×××助手×××护士×××

麻醉：局麻+强化

患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。

以2%地卡因棉片（15ml+1‰肾上腺素3ml）鼻腔表面收缩麻醉，1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素3滴）切口处浸润麻醉。常规左侧Killian切口，切开皮肤、皮下、软骨膜及鼻底处骨膜，左侧中隔前下端可见大嵴突，为上颌骨鼻嵴形成，上覆软骨，去除软骨并摩除骨嵴，在软骨膜和骨膜下方分离粘膜至中隔后方，分离方筛连接，游离筛骨垂直板和犁骨，见筛骨垂直板及梨骨均向右侧偏曲，咬除偏曲的部分筛骨垂直板、犁骨，分离并去除方形软骨下缘的一条软骨，对软骨减张成形。对合中隔粘膜检查偏曲已基本校正后，以生理盐水+庆大霉素冲洗术腔，检查无碎骨片残留后闭合中隔粘膜，间断缝合切口。双侧鼻腔以高膨胀止血海绵填塞，每侧各两块。手术顺利，术中出血稍多，历时1小时20分钟,术后安返病房,无不良反映。

签名：XXX

术后病程统计：

重点统计：1.手术后有无并发症

需要观察的症状及体征：

发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反映），鼻腔出血液量，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。

2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部状况，鼻中隔矫正状况，有无中隔穿孔、中隔血肿、脓肿，术腔水肿状况，有无结痂，术腔清理状况。

3.患者症状改善状况。

4.上级医师的查房意见及执行状况。诊治要点

鼻息肉和慢性鼻窦炎是耳鼻喉可的常见病，鼻息肉普通均伴有慢性鼻窦炎，并且两者的临床体现及治疗方案有诸多共同之处，在海口会议上慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期是放在一起的，因此这里我们将慢性鼻窦炎和鼻息肉放在一起讨论。

诊疗要点：

1.临床体现

a)全身症状：多不明显，常为头昏、头疼、注意力不集中。

b)局部症状：多脓涕或后鼻孔涕漏，长久重复鼻阻塞。

c)嗅觉障碍：可为临时性或永久性嗅觉障碍。

d)视觉障碍：偶见于后组筛窦炎、蝶窦炎。

2.鼻镜检查：鼻粘膜慢性充血、肿胀肥厚；中鼻道及嗅裂狭窄、水肿、流脓并可见息肉，若息肉较大可阻塞总鼻道，各鼻道不能视及。

3.影像学检查：鼻窦CT理解鼻腔、各组鼻窦的状况

治疗方案及原则：

保守治疗：抗生素、抗组胺药和类固醇激素及血管收缩剂的使用。

手术治疗：多在保守治疗无效的时候使用，手术治疗目的：①解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。②去除鼻窦内病变组织、切除鼻窦不可逆病变的粘膜。③增进粘膜上皮恢复正常功效。

1)鼻窦穿刺引流手术：每七天穿刺1～2次，可在冲洗结束后灌入抗炎药品。

2)辅助手术：辅助手术涉及切除解剖变异的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除膨大的筛泡，纠正高位的鼻中隔偏曲等。

3)鼻窦手术：鼻窦手术又分为典型的鼻窦根治手术和鼻窦内窥镜手术。后者又常分为功效性鼻窦内窥镜手术和内窥镜下鼻窦手术。前者重要是通过小范畴的手术，解除鼻窦口的通气可引流障碍，去除窦口复合体周边的病变，依靠鼻窦的粘膜去除系统，达成治疗的目的，如钩突切除、上颌窦自然窦口扩大术、额窦口开放、蝶窦开放术等。内窥镜下鼻窦手术是在上述手术基础上，在内窥镜下彻底切除鼻窦不可逆病变，手术范畴大，鼻窦粘膜被广泛去除，如筛窦切除术，上颌窦内病变去除术。

学习难点：

如何对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行的规范性系统治疗

如何掌握鼻窦手术的手术适应症

内镜鼻窦手术的基本术式

海口会议诊疗原则

鼻窦CT的影象学特点:病变范畴、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术与否会有影响。

临床操作：运用多个角度的鼻内窥镜检查鼻腔及鼻窦

原则住院病历

慢性化脓性鼻窦炎、鼻息肉病历范例

患者，×××，男，38岁。余略。

主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年。

现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在本地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药品治疗，并行6次上颌窦穿刺，每次均可冲洗出脓液，症状可短暂缓和。患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。无涕中带血、视力变化病史。今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。自发病以来患者睡眠、饮食好，二便正常。

既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药品过敏史。

个人史：足月顺产，母乳喂养，准时添加辅食，准时防止接种。生于北京，长久居住在京，无长久外地居住史，无疫区居住史。吸烟，每日10支左右，无饮酒嗜好，无冶游史。

婚育史：30岁结婚，爱人健康，夫妻关系和睦，婚后有一女，身体健康。

家族史：父母健在。否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病、过敏性疾病病史。否认有类似疾病的家族史。

体格检查

T36.5CP74次/分R19次/分BP120/80mmHg

发育正常,营养良好，神志清晰，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体统计。口唇无紫绀，舌苔薄白，伸舌居中。牙龈无充血，齿列齐，无龋齿，无牙齿脱落及松动。颈软，气管居中，双侧甲状腺对称无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，3次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

耳：双耳廓无畸形，乳突无压痛，耳道无狭窄及耵聍堵塞。鼓膜完整，标志清晰，粗测听力正常。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物鼻腔粘膜。副鼻窦区无明显压痛。

咽喉：腺样体无肿大，双侧咽隐窝光滑，咽鼓管咽口畅通。咽峡无充血，双侧扁桃体

Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁无肿胀，咽后壁少量散在淋巴滤泡。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

辅助检查：心电图：窦性心率。

鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。

诊疗：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）

签名：XXX

原则病程志：

初次病程志

XX年XX月XX日

患者，×××，男，38岁，以"双侧间断性头痛、鼻堵五年余，加重一年”主诉收入院。

患者五年前感冒后出现持续头痛、鼻堵，流脓涕等症状，经治疗效果欠佳，近一年患者头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。

全身查体：发育尚可，心肺无异常。血压120/80mmHg。

专科检查：双耳外耳道畅通，鼓膜完整，标志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物。副鼻窦区无明显压痛。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无栓塞物及瘢痕，咽后壁少量散在淋巴滤泡。双侧室带、声带光滑，无充血，外展内收均正常。

辅助检查：心电图：窦性心率。鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔高位左侧偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。

诊疗：慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）

诊疗根据：

①患者慢性病史，以鼻堵、头痛为重要症状②专科：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黄素收缩效果欠佳，双侧中鼻道内均可见息肉组织及脓性分泌物③CT：双侧全组鼻窦高密度影、鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲。诊疗基本明确

鉴别诊疗：

鼻腔乳头状瘤：此病多发于单侧，进行性鼻堵，多有鼻出血病史，可有鼻腔侵蚀性，查体鼻腔可见暗红色肿物，呈乳头状，表面不光滑。影象学检查可显示骨质破坏。现在无支持诊疗根据,确诊待手术后送病理明确。

霉菌性鼻窦炎：中老年女性多见，单侧单窦，上颌窦最为多见，CT检查窦腔有斑点状或条块状钙化影是其最具特性性的体现，现在无支持诊疗根据。

鼻腔鼻窦恶性肿瘤：多为单侧发病，可有鼻堵、鼻出血体现，肿物质地较脆，易出血，为侵袭破坏性体现，局部症状重，影象学侵袭破坏性体现更突出，现在无支持诊疗根据，病理可确诊。

病情分析：

患者慢性鼻窦炎、鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅲ期）长久不愈，其重要因素可能是患者鼻腔构造存在解剖变异如：鼻中隔偏曲、双侧钩突内偏、双侧泡样中甲，保守治疗效果不佳，应进行手术治疗去除病灶，解除鼻窦口的通气可引流障碍，去除窦口复合体周边的病变，校正解剖变异。

诊治计划：

1、完善术前各项化验检查及拍胸片、心电图，行鼻内镜检查，进一步明确病情；

2、主动术前准备，拟定下一步诊疗计划。

3、择期鼻内镜下行“鼻息肉摘除、窦内病变去除、窦口扩大术”。

签名：XXX

术前病程统计：

重点统计：1.局麻强化手术前的手术准备状况：血、尿、便常规、肝肾功效、心电图、胸片凝血功效检查（APTT、PT）、抗-HIV、HbsAg

2.专科检查及特殊检查状况：鼻内镜术前检查状况和鼻窦CT的成果分析，患者病变范畴、性质、窦口开放程度，有无解剖变异、鼻中隔偏曲和骨质破坏，对手术与否会有影响。

3.上级医师的查房意见及执行状况

术前同意书：

手术同意书

患者：xxx性别：x年纪：x

手术：局麻强化鼻内镜下行双侧鼻息肉摘除、双侧钩突切除、上颌窦口扩大、窦内病变去除术，双侧全组筛窦开放术，双侧额隐窝开放术，双侧蝶窦窦口扩大术

目的：去除息肉组织，解除鼻窦口的通气可引流障碍，去除窦口复合体周边的病变，校正解剖变异

决定医师：xxx

可能出现的并发症及防止对策：

1．术中麻醉意外、呼吸心跳骤停──急救

2．术中出血──止血，必要时输血,中断手术

3．术中损伤纸样板,眶内组织、鼻泪管、肌肉致术后眶内血肿、眶内感染、复视、视力减退、眼球固定、溢泪──小心操作,主动抗炎

4．术中损伤视神经致失明——认真操作

5．术中损伤筛板筛顶或前中颅窝底骨板致脑脊液鼻漏,颅内感染重者危及生命

——手术认真操作,术中修补,术后抗炎解决

6．术中损伤颈内动脉至死亡——认真操作,尽量避免

7．术后出血──主动止血

8．术后鼻腔感染——主动抗炎,定时清理

9．术后嗅觉变化——认真操作,尽量避免

10．术后术腔粘连——定时复查,清理鼻腔

11．术后复发——再次治疗

12．术后病理为其它性质——根据病情另行解决

13．术后症状不改善——分析因素对症治疗

14．其它罕见并发症——根据病情另行解决

患者及家眷签字

有关手术的必要性、可能发生的危险和意外已经向患者交代，患者及家眷表达理解、规定手术并在手术合同书上签字。

签字：xxx

签字日期：xxx

手术志

普通状况：略

术前诊疗：慢性鼻窦炎、鼻息肉（右侧Ⅱ型Ⅲ期）

术后诊疗：慢性鼻窦炎、鼻息肉（右侧Ⅱ型Ⅲ期）

手术名称：鼻内镜下鼻息肉摘除、鼻窦病变去除术

术者×××助手×××护士×××

麻醉：局麻+强化

患者平卧位，头略抬高，常规消毒、铺巾。

以2%的卡因棉片（20+1‰肾上腺素4ml）鼻腔表面收缩麻醉。

1%利多卡因（10ml+1‰肾上腺素2）在右侧鼻丘、钩突前缘上、中、下三点、中鼻甲前端局部浸润麻醉。开筛钳取中鼻道息肉样组织一块送病理，吸切钻吸除中鼻道息肉样组织，修建中鼻甲外侧粘膜,暴露术野,钩刀切除右侧钩突，扩大右侧上颌窦口，见窦腔内有大量脓性分泌物，吸净分泌物，见粘膜光滑，开放右侧全组筛窦，筛泡内可见脓性分泌物及息肉样组织。切除右侧钩突头端，暴露鼻丘气房，打开鼻丘气房的后壁，暴露额隐窝，开放额隐窝气房，暴露额窦口，见额窦内有粘脓性分泌物。切除部分嗅裂息肉组织，暴露蝶筛隐窝，找到蝶窦口并扩大窦口，见窦内有少量脓液，未见息肉组织。右侧中鼻道内填放止血纱布，总鼻道内各填入一整条高膨胀海绵。手术顺利，出血不多，术后患者无眶内血肿，无复视。手术历时2小时，病人安返病房。

签名：XXX

术后病程统计：

重点统计：1.手术后有无并发症

需要观察的症状及体征：

发热及热度（发热前三天在38.5度以内属于正常反映），鼻腔出血液量，有无眶周血肿、气肿、复视、溢泪和视力变化等眼部并发症，有无脑脊液鼻漏，有无感染征象。

2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部状况，有无结痂、囊泡、小息肉组织，术腔水肿状况，窦口与否畅通，术腔清理状况。

3.患者症状改善状况。

4.上级医师的查房意见及执行状况。鼻内翻乳头状瘤

诊治要点

鼻内翻性乳头状瘤是常见的以单侧鼻腔病变为主疾病之一。肿瘤为良性，但有恶变倾向，易复发，与某些其它单侧鼻腔病变有时外观相似，需综合临床资料，认真鉴别。

【诊疗】

(一)临床体现

1．病史：较长，中老年居多，男性居多．

2．症状：单侧症状，鼻堵、鼻内肿块，鼻出血及累及症状

3．体征：肿瘤好发于一侧鼻腔侧壁，上颌窦、筛窦最易受累，外观似息肉但色红，表面不平。

(二)辅助检查

1．病理检查：上皮向内翻转生长，形成实体性细胞团块，基底膜完整。是确诊重要手段。

2．影象检查：CT（单侧鼻腔软组织影，能够有筛窦或上颌窦骨质受压）。但无特异性体现。

(三)鉴别诊疗

1．与鼻息肉：双侧发病，各个年纪段都有，炎性病变，息肉外观特点，CT体现等

2．与霉菌性鼻窦炎：中老年多，女性多，上颌窦多见，CT有特性体现

3．鼻腔鼻窦恶性肿瘤：为侵袭破坏性体现，影象学体现，病理确诊

4．鼻窦囊肿：好发部位，膨胀性变化，影象学

【治疗】

原则：手术为主，完整切除+定时随访。

方式；柯陆氏手术，鼻侧切开，内窥镜鼻窦手术等。

学习难点

1.如何通过患者病史、临床体现及检查资料来鉴定诊疗。

2.对于临床资料不完善者，能独立选择完善对应检查来明确诊疗。

3.鼻窦CT的影象学特点分析与鉴别诊疗。

临床操作：

1．前鼻镜下进行检查及活检术

２．鼻内窥镜鼻腔深部检查及活检术（0度和70度镜运用）。

３．上颌窦穿刺技术及上颌窦镜检查及活检办法。

住院病历

住院志

患者：xxx男45岁。余略。

主诉：左侧鼻堵、流涕２个月。

现病史：患者2月前无明显诱因出现左侧鼻堵，呈持续性，同时左鼻腔粘脓涕增多，有时涕中少量带血，自觉左侧嗅觉削弱。右侧鼻腔畅通，无其它异常。自发病来无鼻痒、喷嚏等症状，无发热，无头面部疼痛及视力变化。无张口困难及咀嚼困难。无鼻部外伤史及鼻部手术史。发病后普通状况较好，食欲无下降，二便基本正常，睡眠好。

既往史：既往体健。否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药品过敏史。

个人史：生于北京。吸烟，每日8支左右，无饮酒嗜好。结婚，爱人健康，婚后有1女体健。

家族史：父母健在。家族中无传染病及遗传病史。

体检检查

T36.8℃P82次/分R22次/分B.P110/80mmHg

发育正常,轻度贫血貌，神志清晰，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无潮红、苍白，无紫绀、黄染。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。耳鼻咽喉检查见专科查体统计。口唇无紫绀，伸舌居中。颈无抵抗，无颈动脉搏动及颈静脉怒张，甲状腺不大，未触到结节，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包磨擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常对称，病理反射未引出。

专科检查

耳：耳廓无畸形。外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，鼓膜完整，标志清晰，粗测听力正常。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无狭窄及异常分泌物。左侧中鼻道可见粉红色新生物，已突入至总鼻道，质地较软，表面欠光滑，触之有出血，与鼻中隔无粘连。左侧中鼻道可见脓性分泌物左侧下鼻甲不大，下鼻道畅通。鼻中隔高位右偏。右侧下鼻甲、中鼻甲无肥大，下鼻道、中鼻道和嗅裂畅通，无脓性分泌物及新生物。鼻窦无压痛。

咽喉：腺样体不大，双侧咽隐窝光滑，耳咽管畅通。咽峡无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无肿胀。会厌无水肿，双侧室带、声带光滑无充血，活动良好。双侧梨状窝无积液。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

口腔及面部：张口无受限，硬腭光滑，无下凸。齿列齐，牙齿无脱落及松动，双侧咬合有力。面颊部无肿胀及隆起，双侧感觉一致，眶下缘无圆顿，眼球无突出及移位。

辅助检查

鼻窦CT：左侧鼻腔可见软组织密度影，鼻腔外侧壁骨质受压，左侧上颌窦、筛窦受累，密度增高，骨质无明显破坏。

病理：（左鼻腔）内翻乳头状瘤。

诊疗：鼻内翻乳头状瘤（左侧）

签名：XXX

病程统计

初次病程志

.１.２

患者：xxx性别：x年纪：x。以“左侧鼻堵、流涕２个月”主诉入院。

患者持续左侧鼻堵2月，伴左鼻腔粘脓涕增多，门诊检查左鼻腔肿物并取病理，报告为内翻乳头状瘤，为行手术收入院。

全身查体：发育尚可。心肺无异常。血压110/80mmHg。

专科检查：左侧中鼻道可见粉红色新生物，表面欠光滑，触之有出血，与鼻中隔无粘连。左侧中鼻道可见脓性分泌物。右侧下鼻道、中鼻道和嗅裂畅通，无脓性分泌物及新生物。腺样体不大，双侧咽隐窝光滑。双侧扁桃体无肿大。双侧声带光滑无充血，活动良好。颌下区及颈部胸锁乳突肌区未及肿大淋巴结。

辅助检查：鼻窦CT：左侧鼻腔可见软组织密度影。病理：（左鼻腔）内翻乳头状瘤。

诊疗：鼻内