胆石症的诊断与治疗及病例分析优质课件

胆石症的诊断与治疗及病例分析胆石症的诊断与治疗及病例分析1胆道解剖1、胆囊的大小和容积8~12cm×3~5cm，40~60ml2、胆囊壁厚度一般小于3mm，将≥4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径肝内胆管0.30~0.35cm，超过0.5cm视为病理状态胆总管0.6~0.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过胆道解剖1、胆囊的大小和容积2胆石症的诊断与治疗及病例分析优质课件3胆石症的诊断与治疗及病例分析优质课件4胆道生理1、成人每日分泌胆汁量800~1200ml，可经胆囊浓缩5~10倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量

20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值TBil5.13~22.24umol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl)

DBil1.70~8.55

umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值≤125U/L胆道生理1、成人每日分泌胆汁量5临床表现决定临床表现的因素

部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）迷走神经兴奋表现

饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛临床表现决定临床表现的因素6胆石症的主要并发症急性胆囊炎急性胆管炎胆源性胰腺炎Mirizzi综合征胆囊胃肠道瘘胆石症的主要并发症急性胆囊炎7病例

×××，男性，45岁

突发右上腹痛2小时

患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健病例×××，男性，45岁8

结果一

PE体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠鸣音正常血RtWBC7.5*109/L，N70%肝功、胰功正常Bus胆囊增大，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿结果一PE体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－），Mu9

结果二

PE体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（±），Murphyssign（＋），肠鸣音正常血RtWBC12.0*109/L，N80%肝功、胰功正常Bus胆囊增大，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm结果二PE体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（±10结果一与结果二的比较胆绞痛急性胆囊炎体温正常高热，可达40℃疼痛程度阵发性绞痛持续性疼痛腹膜炎无可能有Murphys－＋血象WBC、N正常WBC、N升高B超胆囊增大胆囊壁增厚、毛糙相同点肠鸣音正常，肝功、胰功正常治疗解痉解痉、抗感染，急诊手术结果一与结果二的比较胆绞痛急性胆囊炎体温正常高热，可达40℃11急性胆囊炎的手术治疗尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明确腹膜炎体征的怀疑胆囊穿孔的体温较高，血像较高，感染难以控制的胆囊直径大于5.0cm全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD急性胆囊炎的手术治疗尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的12手术方式OC顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）LC适应症一般状况较差不能胜任开腹手术禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石手术方式OC13

结果三患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。PE体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠音正常结果三患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并14

结果三血RtWBC14.0*109/L，N83%血ALT89u/L，TBil1.3mg/dl，DBil0.7mg/dl，血PAmy1100u/LBus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满结果三血RtWBC14.0*109/L，N83%15患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。≤125U/L若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。肠鸣音正常，肝功、胰功正常存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)0*109/L，N83%MRCP：胆总管及肝内胆管结石存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)早诊断、早处理是关键——紧急手术！体温上升明显，可达40度以上Extentofamylaseisnotparalleltoseverity,~10%ofpatientsneverhavehyperamylasemia(includingfatalcases)诱因胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后…Tissueorigin:pancreas,salivaryglandsPE体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠鸣音正常解痉、抗感染治疗，急诊手术B超或CT提示急性胰腺炎的征象。Serumamylase:GoldstandardforAP患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”早诊断、早处理是关键——紧急手术！急性胆源性胰腺炎解剖基础胆囊多发小结石(<3mm)胆囊管宽(>3mm)胰胆管汇合的共通管较长(>5mm)患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放16诊断诱因胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后…临床表现胰腺炎腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。胆道梗阻存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)肝功能异常诊断诱因胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后…17急性胰腺炎的临床表现症状腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全...）、感染体征腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、GreyTurner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）辅助检查血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CT急性胰腺炎的临床表现症状腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克18MarkersforInjuryofPancreasSerumamylase:

GoldstandardforAPTissueorigin:pancreas,salivaryglandsExcretion:urine;half-life:2hrsTiming:elevatedafter6hrs,peakedat24hrs,decreasedat48~72hrs.Specificity:100%(>3×N);70%(>N)MarkersforInjuryofPancreas19Extentofamylaseisnotparalleltoseverity,~10%ofpatientsneverhavehyperamylasemia(includingfatalcases)Amylasemeasurementisveryvaluableforidentifyingascitesorpleuraleffusionofpancreaticorigin.Urineamylasemayremainelevatedfor710daysinAP.Itisalsousefulforthediagnosisofmacroamylasemia,whenCamylase/CCris<1%(N4%)Srumlipase:mayremainelevatedfor714daysinAP.Extentofamylaseisnotpar20CT扫描严重程度分级B级C级D级E级CT扫描严重程度分级B级C级D级E级21胆道梗阻的临床表现黄疸肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸，如黄疸持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起其它胆道梗阻表现肝功能异常肝酶、胆红素升高B超胆道梗阻的临床表现黄疸肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞22B超的作用发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊/胆管结石、胆管扩张腹腔积液假性囊肿的发现与追踪B超的作用发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声23SignificantbuttransienthyperbilirubinemiaSignificantbuttransientelevationofALPUltrasonographyrevealsgallstonesALT/ASTelevated,fluctuation>50%within24hrsSerumamylase2000~4000U/LIfelevationofamylaselasts>710days,shouldbeconsidered:obstructionofpancreaticduct.HintsforBiliaryPancreatitisSignificantbuttransienthype24急性胆源性胰腺炎的诊断要点要点急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（≥3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；存在胆道梗阻症状，肝功能异常，B超提示胆总管或壶腹部结石；病情评估APACHEII标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）急性胆源性胰腺炎的诊断要点要点25治疗原则遵循“个体化”非手术治疗手术指征在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者胰腺坏死感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染治疗原则遵循“个体化”26急性胆源性胰腺炎的治疗无胆道梗阻或胆管炎的类型主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。急性胆源性胰腺炎的治疗无胆道梗阻或胆管炎的类型主要采用非手术27

结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。PET38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±）结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤285*109/L，N70%胆石症的诊断与治疗及病例分析存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）血胆红素上升，直胆为主1、成人每日分泌胆汁量Bus胆囊增大，胆囊多发结石，最大1.Bus胆囊增大，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石Charcot三联征+休克患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.一般小于3mm，将≥4mm定义为胆囊壁增厚体温较高，血像较高，感染难以控制的20ml粘液，即白胆汁（PTBD）ERCP:MirizziSyndrome部位、是否造成梗阻、是否感染有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过胆囊/胆管结石、胆管扩张饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛对症支持抗休克、抗感染治疗存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)

结果四血RtWBC20.0*109/L，N90%血ALT110u/L，TBil4.5mg/dl，DBil3.0mg/dl，血PAmy86u/LBus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清5*109/L，N70%结果四血RtWBC20.0*129

结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。PET38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±）结果四患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤30

结果四血RtWBC20.0*109/L，N90%血ALT110u/L，TBil4.5mg/dl，DBil3.0mg/dl，血PAmy86u/LBus胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清结果四血RtWBC20.0*109/L，N90%31急性胆囊炎重症急性胆管炎疼痛持续性疼痛剧烈，无法忍受体温体温升高体温上升明显，可达40度以上黄疸表现一般无常明显感染性休克意识障碍无重症常见腹膜炎、Murphys征腹膜炎、Murphys（＋）腹膜炎较重，Murphys（±）血WBC，中性粒细胞比例血WBC、N升高血WBC、N明显升高B超胆囊壁增厚、毛糙胆管扩张，结石临床处理解痉、抗感染治疗，急诊手术胆管减压，解除梗阻急性胆囊炎重症急性胆管炎疼痛持续性疼痛剧烈，无法忍受体温体温32急性胆管炎诊断临床表现肝内胆管炎感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克肝外胆管炎常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”

急性胆管炎诊断33急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现寒战高热腹痛黄疸寒战高热腹痛黄疸感染性休克意识障碍

Charcot’s三联征病情进一步发展，感染持续，黄疸加重Reynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现Charcot’s三联征病情34实验室检查感染的表现血WBC上升，可有血培阳性淤疸的表现血胆红素上升，直胆为主尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性ALP上升影像学检查超声表现为肝内外胆管的扩张，结石，胆囊壁增厚，胆囊增大等ERCP检查疑难病例实验室检查35重症急性胆管炎的诊断Reynolds五联征腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍诊断标准(中华医学会，1983)Charcot三联征+休克Charcot三联征+6项中2项1、神智障碍2、脉搏>120/min3、体温>39oC或<36oC4、白细胞>20x109/L5、胆汁为脓性6、切开胆管时胆管内压力明显增高重症急性胆管炎的诊断Reynolds五联征36重症急性胆管炎的处理早诊断、早处理是关键——紧急手术！原则胆管减压、解除梗阻、通畅引流对症支持抗休克、抗感染治疗胆管减压引流非手术途径PTBD、ENBD手术途径胆总管切开探查(或取石)引流术重症急性胆管炎的处理早诊断、早处理是关键——紧急手术！37B超：胆囊颈部结石B超：胆囊颈部结石38B超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿B超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿39饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠音正常禁忌症感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石1、神智障碍2、脉搏>120/min体温较高，血像较高，感染难以控制的常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”突发右