(整理)中心静脉穿刺置管技术规范

-------------中心静脉穿刺置管技术规范青岛市解放军第401医院车润平（P）量。一．适应症1．体外循环下各种心血管手术2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器二．穿刺置管途径目多经穿方置管心部。的刺有锁骨静颈静在特情也贵静股脉。--------------------------<<返回1．锁骨下静脉锁骨下静脉腋静脉延续，于第1肋的外侧缘成人长约3~4cm第1略为为。⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘锁骨上缘约1.0cm处进针针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关在：①外套管直接穿刺法根据病人的年龄选用适当型号的外套管（成人16~14号儿童20~18号直接穿刺当穿中静脉后再向前推进3~5m而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽当抽到回血时即停止后撤经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。--------------------------②钢丝导入法根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管穿刺方法同前当穿中静脉后将钢丝送入如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大而后撤出扩张器再将导管沿钢丝送入静脉导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固用缝针固定时下针的方向应与导管平行不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进所以较锁骨下进路为安全此进路不经过肋间隙送管时阻力小用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉到位率比锁骨下路高也可以经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。⑵锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针右肩部可略垫（也可不垫头低位约15~3°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5c（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，紧靠胸锁内下缘徐徐推进这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸在进针的过程中边进边轻轻回抽当有暗红色血液时停止前进并反复测试其通畅情况确定在静脉腔内时便可置导管如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时不可再向前推进以免损伤锁骨下动脉此时应徐徐向后退针并边退边抽往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉在撤针过程中仍无回血可将针尖撤到皮下而后改变方（针尖在深部时不可改变方向以免扩大血管的损伤使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要通过肋间隙用外套管针时往往送套管时较困难阻力较大常需要借助钢丝引导另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低导管可进入同侧颈内静脉对侧无名静脉据观察此进路的到位率小儿为32.3，成人为84。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。--------------------------<<返回2．颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房成人颈内静脉较粗大易于被穿中右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。⑴前路病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略开m缘动的m成0中内13交胸。⑵路颈约3m皮--------------------------肤呈30°角，中平直向端如试未，针退皮，再外斜10°、用着确约m与一般进针2~3cm即可进入颈内静脉若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。⑶后路在胸锁突肌后中下1/3的交或在骨上缘3~cm处作为进针在此颈内脉位胸锁突的下略偏外侧刺面部量转向对干一保持平在锁突肌深部向胸上方向进针尖不宜分向侧深，以损颈总脉，至穿气内。以上三进针点一般中路多为此可以接及颈动脉可避颈总脉故伤动脉机会教少另外处内静较浅穿中较。此外应出，于颈内脉与总动相距近为避误伤脉在式刺前须先细针试的。--------------------------<<返回3．股静脉股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动约2m成0，位静，巨发。--------------------------<<返回4．贵要静脉一般不用此途径，在巨大升主动脉瘤不宜用锁骨下静脉或颈内静脉（以免误伤动脉瘤选用但由于该静脉较细路途弯曲故送管困难。必须用一种特殊的穿刺针Drum-CartridgeCatheter该导管长71cm，外径约1.7m，内径1.1m，管腔内有弹性钢丝芯卷成盘形装于可转动的塑料匣内，穿刺针头长5.1c，外径2.1m，内径1.8m，当穿中贵要静脉后将该导管由穿刺针腔内送入静脉并以顺时针方向旋转塑料匣将导管送至中心静脉后退出穿刺针，抽出导管内钢丝局部包扎固定，并与测压装置连接。<<返回三．注意事项1使时。--------------------------2．式刺的针度较穿要，为式时针相对较将脉前移至瘪其低容的人有透脉也未得血这可慢，退抽往抽回。3．掌多进的刺，可调一路成高进反复穿，样造局组严创和肿。4．刺程穿针直退如改穿方时将尖至皮下否增血的伤。5．刺功应导内体出入水以固管血在导管凝。6．定管，针方定与管走平，可跨管，以在下破管。<<返回四．测压装置中静一厘柱位一前套针连端垂，。<回五．并发症及预防措施--------------------------1胸，。，针，。穿，往往会穿破胸膜顶和肺尖如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理可自行吸收如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。2．血胸在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血若同时穿破胸膜势必会引起血胸应提示外科医生及时打开胸膜探查必要时从胸腔内缝合止血颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。3．液胸无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点：⑴从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。⑵测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。⑶此路输液通畅但抽不出回血。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内不应再使用此通路应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出应开胸后在外科医生监视下拔除原导管必要时从胸腔内缝合止血。4．塞穿中射天分--------------------------流先性脏病尤是左流紫病能起重