血气分析详细版

第一部份血气分析基本知识及意义维持正常PH重要依靠四个方面的调节:1、体液化学缓冲系统*碳酸氢盐-碳酸缓冲对*磷酸盐缓冲系统*蛋白质即血浆蛋白缓冲系统*血红蛋白缓冲系统2、肺脏调节3、肾脏调节4、细胞内外离子交换动脉血气分析作用能够判断呼吸功效酸碱失衡(一)判断呼吸功效动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析能够将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型原则为海平面安静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg3．吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于下列两种状况(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示呼吸衰竭举例鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝＋×2＝氧合指数=PaO2/FiO2=80/＜300mmHg提示呼吸衰竭(二)判断酸碱失衡应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出对的的判断传统有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用现在可判断新的混合性酸碱失衡有五型1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常见有四型呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱)2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡呼碱型三重酸碱失衡第二部分惯用的考核酸碱失衡的指标指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH～平均值静脉血pH较动脉血低～pH＜时为酸血症pH＞时为碱血症血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血35～45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5～7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2＞45mmHg(6kPa)时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO2＜35mmHg时为呼碱代酸的呼吸代偿即实际碳酸氢盐(actulebicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L动、静脉血HCO3-大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3-＜22mmol/L可见于代酸或呼碱代偿HCO3-＞27mmol/L可见于代碱或呼酸代偿4.原则碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)在原则条件下[PCO240mmHg、Hb完全饱和、温度37℃]测得的HCO3-值它是反映酸碱平衡代谢因素的指标正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L正常状况下AB＝SBAB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿5.缓冲碱（bufferbase，BB）体液中所用缓冲阴离子总和涉及HCO3-、Pr-、Hb-血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17=41mmol/L全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+×15=mmol/L仅BB一项减少时,应考虑为贫血(Hb低)6.碱剩余(baseexcess，BE)它是表达血浆碱储量增加或减少的量正常范畴±3mmol／L平均为0BE正值时表达缓冲碱增加BE负值时表达缓冲碱减少或缺失（basedefect,BD）它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标7.总CO2量（TCO2）化学结合CO2量(24mmol/L)物理溶解的CO2量×40=L)正常值＝24＋＝mmol／L其意义同HCO3-值是指血浆中呈化合状态的CO2量理论上应与HCO3-大致相等但因有NaCO3-等因素干扰比HCO3-偏高其意义同HCO3-值PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80～100mmHg其正常值随着年纪增加而下降预计PaO2值（mmHg）＝102－×年纪（岁）±PvO2正常值40mmHgPvO2受呼吸功效影响循环功效影响呼吸功效正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织运用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显减少。因此在判断呼吸功效时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代10.血氧饱和度（SO2）指血红蛋白事实上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表达正常范畴为95％～99％。SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲SaO2可直接测定所得现在血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得第三部分酸碱失衡的判断办法重要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断办法1.判断酸碱失衡的四个环节1）据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素2）据所判断的原发因素选用有关的代偿公式3）据实测HCO3-/PaCO2与有关公式所计算出的代偿区间相比，拟定是单纯或混合酸碱失衡4)高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD2.判断酸碱失衡最有用最简朴的两规律、三推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性；推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡；推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正经常有混合性酸碱失衡；规律2：原发失衡的变化>代偿变化；推论3：原发失衡的变化决定PH偏向；3.判断酸碱失衡的两个概念1)阴离子间隙（AG）反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差，表达为AG=Na-(Cl-HCO3).正常范畴：8-16mmol/L,但凡AG>16mmol/L,应考虑高AG代酸存在。2)潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表达潜在HCO3=实测HCO3+△AG.其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡代碱存在。切记上述代偿规律和结论，对于对的判断酸碱失衡是极重要的根据上述的代偿规律和结论，普通地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的pH＜提示原发失衡可能为酸中毒pH＞原发失衡可能为碱中毒举例pH、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg分析PaCO230mmHg＜40mmHg可能为呼碱HCO3-15＜24mmol/L可能代酸但因pH＜偏酸结论代酸举例pH、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg分析PaCO248mmHg＞40mmHg可能为呼酸HCO3-32＞24mmol／L可能代碱但因pH＞偏碱结论代碱举例pH、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析PaCO229mmHg＜40mmHg可能为呼碱HCO3-19＜24mmol／L可能代酸但因pH＞偏碱结论呼碱举例、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg分析PaCO260mmHg＞40mmHg可能为呼酸HCO3-32＞24mmol/L可能代碱但因pH＜偏酸结论呼酸

3.分析单纯性和混合性酸碱失衡根据上述代偿规律一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化必然为混合性性酸碱失衡临床上常见有下列二种状况(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降必定为呼酸合并代酸举例pH、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg分析PaCO250＞40mmHgHCO3-20＜24mmol/L结论呼酸并代酸(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高必定为呼碱并代碱举例pH、HCO3-28mmol/L、PaCO232mmHg分析PaCO232＜40mmHgHCO3-28＞24mmol／L结论呼碱并代碱PaCO2和HCO3-同时升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断举例、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L分析PaCO275明显不不大于40mmHgHCO3-42明显不不大于24mmol／LpH在正常范畴内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能用公式计算△HCO3-=×△PaCO2±=×(75-40)±=±预计HCO3-=24＋±=～实测HCO3-42＞mmol／L提示代碱存在结论呼酸并代碱4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断对的使用公式必须要遵从下列环节必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数并结合临床拟定原发失衡根据原发失衡选用适宜公式将公式计算所得成果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范畴内判断为单纯性酸碱失衡，落在范畴外判断为混合性酸碱失衡若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比举例、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析HCO3-32＞24mmol／L,提示有代碱可能按代碱公式计算△PaCO2=×△HCO3-±5=×(32-24)±5=±5mmHg预计PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋±5=±5=～mmHg实测PaCO239mmHg＜mmHg提示有呼碱成立即使此时PaCO239mmHg在正常范畴内，仍可诊疗为原发代碱的基础上合并相对呼碱举例、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHgpH＜,提示代酸存在按代酸预计代偿公式计算PaCO2=×HCO3-＋8±2=×14＋8±2=27～31mmHg实测PaCO224＜27mmHg提示呼碱存在即使pH在正常范畴内仍可诊疗为呼碱并代酸惯用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)5.结合临床体现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊疗，有时难免有错误的。为使诊疗符合病人的状况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察第四部分酸碱失衡的解决原则（一）呼酸的解决1.畅通气道，尽快解除CO2潴留，随着PaCO2↓，PH随之趋向正常2.补碱原则：原则上不补碱，但PH<时，可适宜补5%NaHCO3(40-60ml),PH升至即可。切记酸血症对机体危害