寿险理赔管理中风险控制与风险防范问题

寿险理赔管理中风险控制与风险防备问题

一、寿险公司理赔风险管理的意义

加强理赔风险管理，是推行保险给付责任的确保

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，推行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才干确保理赔储藏金充足，才干让客户在发生保险事故后及时得到经济赔偿和生活保障。

加强理赔风险管理，是保险公司创立品牌、健康发展的需要

高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险公司实现价值最大化的一种重要的内在因素。理赔解决与否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作解决好了，能够赢得客户对保险公司的忠诚和信心，使保险公司的无形收益增加，也能够赢得客户将来的更多支持，保险公司才干长久稳定健康的发展。

加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要

保险公司在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有助于暴露保险公司在经营和管理工作中的单薄环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全方面地做好事前防止工作，进一步减少事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检查保险公司经营和管理水平的一种重要原则。

加强理赔风险管理，避免骗赔和错误理赔

加强理赔风险管理，才干保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要方法。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险公司稳健经营、化解风险的一项重要工作。

加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善

法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反映出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，能够增进保险法律法规中缺点和局限性的弥补。

二、我国寿险公司理赔管理中存在的重要问题

理赔风险管理体系不健全

1.风险管理人员缺少

既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也极少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学根据也很有限。

2.风险技术水平不高

我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处在很低的水平，以至无法找到造成风险的核心，因而无法“对症下药”。

3.风险管控方法缺少或贯彻不到位

对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核方法，造成业务推着管理走。已制订的风险防备方法，也经常受营销业务压力的影响和制约而无法贯彻。对某些业绩好的业务员进行处分时，阻力很大。在某些公司，风险管控方法对大牌业务员经常是形同虚设。

4.风险披露机制不健全

信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，造成理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，造成部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。

5.风险管理的法律基础不完善

保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺少可操作性。

我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来诸多风险和纠纷。

在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就能够拒赔保险合同解约，但超出了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不管契约通过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不合用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的因素，有些投保人在订立保险合同时，会故意或过失未推行告知义务，隐瞒某些身体的异常状况，两年或更长时间后来因此或其它因素就诊而申请理赔，保险公司经常会因之前没有告知的异常状况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。

理赔内部控制不完善

1.理赔制度建设滞后

有些公司没有理赔制度文献，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行有关制度文献的完善与修订，造成理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。

2.理赔人员岗位设立不合理

部分保险公司在经营早期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实施双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。

3.理赔人员考核制度不健全

有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺少有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，造成部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行认真核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。

4.调查工作不进一步

调查分为生存调查和理赔调查。现在，我国寿险公司生存调查重要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在普通性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。现在的理赔调查大部分仅限于医院病史统计，但病史统计能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际状况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不含有证据效力或局限性以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的根据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。

5.对保险欺诈案的防备局限性

理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。

从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而造成的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范畴不停扩大，保险欺诈活动也日益频繁。

寿险理赔涉及的保险欺诈重要体现在下列两个方面：

首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其重要体现是：

故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年纪、真实职业等状况。

虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的状况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其它证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。

不含有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意承认保险金额，涂改保险金额等。

另首先，保险从业人员的欺诈体现。重要体现在：

代理人夸张保险责任或暗示投保人不如实告知。

保险公司工作人员运用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员运用职务之便，将其它人的住院收据改名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。

上述种种欺诈现象都是运用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防备方法经常显得软弱无力。

其它经营环节中潜藏的风险

1.核保问题

由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目的逐年增加，各公司也都将目的定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，造成激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增加。保险公司往往在未认真审核的状况下即承保，将大量不符合承保规定的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险公司的利润和财务稳定。

2.代理人问题

代理人问题经常是理赔风险产生的本源。各公司对业务员的重要考核指标都涉及“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，造成医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的状况屡有发生，没有推行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分代理人在展业时没有尽到解释阐明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金盼望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。

除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。现在各保险公司普遍与某些医疗机构订立了合作合同，但合同内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院规定，这种合作是浅层次的，造成各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”状况频有发生，特别是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺少严密的合作合同和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。

三、寿险理赔风险的控制与防备

是保险业发展形势最佳的一年，保险市场保持了增加较快、构造优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险公司的风险管理提出了新规定，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防备和化解将是一项长久的工作。

现在，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防备和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才干减少赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。

分层次进行理赔风险管理

第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制订行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是公司内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。

在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督附属于行政法律制度管理，公司内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从公司外部的角度对理赔风险进行防备和控制，从效果上看含有间接性，而防备理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理与否含有识别、评定、监测和控制本身风险的能力。因此，建立政府监管、公司内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防备机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一种环节，才是有效控制理赔风险的良策。

1.加强理赔风险的宏观监管

加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律根据重要是《保险法》及其司法解释，现在应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制订有关的条文，使得保险理赔有法可依。

2.加强行业自律

发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价原则。

推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规统计的理赔人员、代理人和骗赔者名单进行公布。

推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制订风险防备方法，不停提出好的风险管理办法。

3.加强社会监督

定时向社会披露各寿险公司的理赔信息，涉及赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等状况。提高理赔工作的透明度，更加好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。

4.加强公司内控

有效的理赔内部控制是理赔风险控制的重要环节，要有效控制和防备理赔风险，首先必须明确理赔内控的目的。寿险理赔的内控机制就是要确保保险公司在理赔业务经营过程中遵照有关法律法规，使本身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而造成的风险。

从风险的“客观性和普遍性”特性能够懂得，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而防止和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险公司必须通过内部控制将理赔风险控制在适宜的范畴内，才干确保保险公司的稳健运行，才干确保保险公司本身的经营目的和发展战略的实现。

分流程进行风险管理

1.规范理赔流程控制

保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程涉及理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。

报案告知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时告知保险公司，报案告知能够使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，能够避免道德风险因素的产生。

资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；另首先，审核事故发生的时间与否在保单使用期内；第三，审核与否属于保险责任范畴；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防备，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的状况。

理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其与否在保险合同规定的范畴内；二是调查和核算出险的因素。对某些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。

核定理赔金额。拟定保险事故与否属于保险理赔责任范畴，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付成果或拒赔因素。此环节的任何错误和疏忽都会引发争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。

理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，告知受益人领取理赔款。此环节应认真审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。

2.规范理赔流程管理

理赔流程管理体制上应采用专业管理，完善理赔组织架构和人员配备。理赔人员按流程设立岗位，并在一定的权限范畴内进行赔案的备案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行解决。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行解决。

分险种进行风险管理

老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，造成被保险人的医疗费支出逐步增多，保险公司承当的理赔风险也逐步增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。

健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，主动探寻有效的管控方法。

1.控制高风险地区

健康险中，津贴型医疗险的经营风险不不大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实施有效的控制。能够采用的方法涉及：在高风险地区实施部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。

2.强化公司内部业务管理

有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付状况，对不同的客户采用无观察期优待或加费乃至拒保等方法。

3.加强定点医院的管理

定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它重要通过定点医院的设立与评定、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防备的核心是建立保险公司与医院的“风险