《中医护理学》课件第5章第1节内科常见病证护理5中风

第一节 内科常见病证护理学习目标知识1．解释感冒、咳嗽、胸痹、不寐、中风、胃痛、泄泻、鼓胀、水肿、消渴、头痛等中医内科病证的概念。2．简述以上中医内科病证的主要病因。3．叙述以上中医内科病证的辨证施护措施。能力1．能根据患者的症状进行辨证分型。2．能根据患者的辨证分型选择合适的护理措施。3．能对患者进行健康指导。素质护理实践中养成良好的中医思维。概述中医内科护理是在中医理论的指导下，运用辨证施护的原则，系统地阐述内科病证的病因病机、辨证要点及诊治规律等内容，并提出相应的护理措施。中医内科病证一般分为外感时病和内伤杂病两大类，其内容极为广泛，本节主要介绍其中常见的十一种病证。

五、中风目录概述病因病机辨证施护健康指导案例与思考案例患者，张某，男，65岁。平素眩晕头痛，与人吵架后，突然半身不遂，偏身麻木，舌强言謇，口舌歪斜，伴面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，脉弦有力。问题与思考：1．该患者的证候类型是什么？有哪些依据？2．对该患者应采取哪些合适的护理措施？概述中风是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。本病多见于中老年人。四季皆可发病，但以冬春两季最为多见。西医学中的急性脑血管病如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等，可参考本节辨证施护。病因病机1．积损正衰

年老体弱，或久病气血亏损，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、瘀血止扰清窍，突发本病。2．劳倦内伤

烦劳过度，伤耗阴精，阴虚而火旺，或阴不制阳易使阳气鸱张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。病因病机3．饮食不节

过食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍；或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生；或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，携风阳之邪，窜扰经脉，发为中风。4．情志过极七情所伤，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而发为中风。病因病机表4-1病因病机示意图辨证施护（一）辨证分型（二）护理措施辨证施护（一）辨证分型中经络1.风痰瘀阻证候表现：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言謇，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑护治原则：活血化瘀，化痰通络代表方剂：桃红四物汤合涤痰汤2.风火上扰证候表现：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜或舌强言謇，头痛眩晕，心烦易怒，面红目赤，口苦咽干，尿赤便干，舌质红或红绛，脉弦有力护治原则：平肝熄风，清热活血，补益肝肾代表方剂：天麻钩藤饮辨证施护（一）辨证分型3.痰热腑实证候表现：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语謇涩，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，.苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大护治原则：通腑化痰代表方剂：大承气汤加味4.气虚血瘀证候表现：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，口角流涎，言语謇涩，面色晄白，气短乏力，心悸，自汗，便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细涩护治原则：益气活血，扶正祛邪代表方剂：补阳还五汤辨证施护（一）辨证分型5.肝阳上亢证候表现：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言謇，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。护治原则：滋养肝肾，潜阳熄风代表方剂：镇肝熄风汤辨证施护（一）辨证分型中脏腑1.痰热内闭（阳闭）证候表现：起病骤急，神昏或昏愦，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数护治原则：清热化痰，醒神开窍代表方剂：羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸2.痰湿蒙神（阴闭）证候表现：素体阳虚，突发神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓护治原则：温阳化痰，醒神开窍代表方剂：涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸辨证施护（一）辨证分型3.元气败脱，神明散乱（脱证）证候表现：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撤肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微护治原则：益气回阳固脱代表方剂：参附汤辨证施护（二）护理措施1．病情观察中风辨中经络与中脏腑，主要根据病人的神志变化和主证情况,观察要点见下表：

神志情况主证病位病情中经络

无神志改变不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂浅轻中脏腑不省人事，或神识或迷蒙突然昏仆，不省人事，或神识或迷蒙，半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言謇深重辨证施护（二）护理措施中风辨病性的观察要点,见下表病期病性平素情况发病后症状舌脉急性期

火平素性情急躁易怒，面红目赤，口干口苦发病后甚或项背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，则多属火热为患；舌红苔黄风若素有头痛、眩晕等症突然出现半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢体痉强拘急，属内风动越。脉弦痰素来形肥体丰病后咯痰较多或神昏，喉中痰鸣，属痰浊壅盛为患；舌苔白腻血若素有头痛，痛势较剧突然出现半身不遂，多属瘀血为患紫暗恢复期及后遗症期

气虚阳气虚衰肢体瘫痪，手足肿胀，口角流涎，气短自汗脉沉弱阳气虚衰畏寒肢冷半身不遂，手足发凉脉沉细迟阴虚内热心烦少寐肢体瘫痪，口干咽干，手足心热舌红少苔辨证施护（二）护理措施中风辨辨闭证、脱证，主要根据主证的情况，辨阳闭证、阴闭证，主要根据主证和舌脉的情况，观察要点见下表：

病机性质主证闭证邪气内闭清窍实神昏、紧闭、不开、肢体痉强，脱证散脱于外虚昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢多，二便自遗，低微，为中风病机主证舌脉阳闭痰阻清窍面赤身热，气粗，躁扰不宁苔黄腻，脉弦滑而数阴闭湿痰内闭清窍面白，静卧不烦，四肢不温痰涎壅盛苔白腻，脉沉滑或缓。辨证施护（二）护理措施中风辨病势顺逆，主要根据病人的初起症状和继而的变化情况，观察要点见下表病势初起症状变化预后顺先中脏腑,突然昏倒，不省人事，半身不遂如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由重转轻，好逆中脏腑者，起病即现昏愦无知，若目不能视，或瞳孔大不等病人渐至神昏，瞳孔变化，甚至呕吐、头痛者，或突见呃逆频频，或突然昏愤、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至，或见及呕血症

差辨证施护（二）护理措施2.生活起居护理初起不宜强行搬动患者，应绝对卧床，一切活动均由护理人员照顾。病情稳定后，如行动不便，仍应尽力照顾。对躁动不安者应加设床档，防止坠床摔伤；取下义齿及其它佩戴物，以免不慎造成损伤；准备拐杖以便走路平稳避免摔伤。在患者活动时一定要有专人陪同，防止跌仆损伤。在日常生活中要特别注意为患者保暖，在护理操作中应尽量减少掀动衣被的次数和肢体裸露时间，并随天气变化为患者增减衣被和调节室内温度。辨证施护（二）护理措施1）眼部护理对眼睑闭合不全的患者，每日须用生理盐水或眼药水滴眼，并用凡士林油纱布敷盖双眼，每日更换二次，以免因角膜长期暴露于外，使角膜干燥受损。2）口腔护理戒烟酒，为防止口臭、口垢和口腔内生疮，长期不能经口进食、昏迷或有严重自理缺陷的患者应每日用生理盐水清洗口腔。辨证施护（二）护理措施3）二便护理（1）小便失禁的护理：男性患者可采取导尿、留置导尿的方法，但时间不宜过长，并应严格执行无菌操作和定时开放、做膀胱冲洗，并定时更换导尿管和引流袋以防感染，也可采用套管接尿法，必要时可行导尿术。女性患者除用导尿法外，还可用兜尿布的方法接尿，应注意及时更换尿布。对有尿潴留的患者，可进行小腹热敷、按摩或针刺，取穴：水道、膀胱俞、中极等。辨证施护（二）护理措施

（2）大便的护理：在正常情况下，护理人员应熟悉患者的排便规律，在患者每次大便后及时清理污物，洗净皮肤，并通风换气。如果患者大便燥结，可口服缓泻剂或用开塞露，也可用小剂量甘油或液状石蜡灌肠等方法以通便。如果患者出现腹泻大便流淌不止时，可用纱布卷堵肛门，并应定时将其取出更换。同时应注意加强皮肤及会阴部的护理，在肛门周围涂以润滑剂以免肛门因反复擦拭而溃烂。辨证施护（二）护理措施

4）预防褥疮护理（1）要避免局部长期受压。对不能自行翻身活动的患者，应每2～4小时帮助翻身一次更换体位，翻身时必须先轻轻抬高肢体后再翻，动作要轻柔，不能拉、拽，以免受压部位擦伤。（2）经常保持患者皮肤清洁、干燥。对大小便失禁、出汗多及呕吐的患者，更要注意衣服、被褥、床单、小便垫等，污湿后要及时更换，并用温水擦洗臀部、背部，女患者要冲洗会阴部，以保持局部清洁干燥。

辨证施护（二）护理措施

4）预防褥疮护理（3）保持床铺被褥平整干燥要保持病床平坦整洁、干燥、柔软，被褥、衣裤要常换、多晒，床单要拉平不留折皱，床面要刷净不得存有碎屑，以免磨破皮肤。（4）定时按摩受压部位根据病情，每天2～4次按摩受压部位，护理人员用手掌大小鱼际肌在受压部位用由轻到重环行法按摩，对重点骨骼隆起部位，用红花酒精每次至少需按摩3～5分钟，以改善局部血液循环，并用气圈、海绵垫等托扶受压部位，防止因压迫出现血瘀，而生压疮。辨证施护（二）护理措施

3.给药护理（1）中药汤剂宜少量频服，可用吸管进药，或将药液浓煎后滴入，丸剂用温开水送服，或用水溶化后服用。注意防止患者呛咳，神志不清者宜采用鼻饲法。（2）服药后应尽量减少搬动患者，并密切注意患者有无异常反应。（3）吞咽困难者可将丸剂、片剂研碎后加温开水鼻饲。亦可选用中药汤剂保留灌肠，服用通腑泻热药后应观察大便排泄情况。（4）应用肝素抗凝或尿激酶、链激酶溶栓治疗者，按医嘱每日监测凝血酶原时间，并观察有无出血倾向。辨证施护（二）护理措施4.饮食护理（1）饮食原则：要保持供给足够的营养和水分，以清淡、低盐、易消化为原则。（2）分期饮食护理：急性期最初24～48小时宜禁食,可通过静脉营养来满足机体需要,维持营养和水电解质平衡。3～5天后可给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、果汁、菜汁等。中风昏迷患者和吞咽困难者可从静脉补充营养和水分。2～3天后仍神昏不醒，可采用鼻饲法供给流食，鼻饲饮食宜清淡易消化、低糖少油腻，如米汤、果汁、牛奶、豆浆、菜汤等。辨证施护（二）护理措施（2）分期饮食护理：恢复期可给予清淡、易消化的半流质饮食，如米粥或面条等，酌情加瘦肉、鸡蛋和蔬菜等进行调配。慢性恢复期患者，应注意滋补，一般可给普通饮食，咀嚼不便者可酌情选择半流或稀、软食品，并少食多餐，进食时不宜过快，禁忌辛辣刺激、肥甘油腻等助火生痰之品。可适当选用木耳、山楂、莲藕、芹菜、蜂蜜、核桃、萝卜、玉米、大枣、大蒜、雪梨、冬瓜、苦瓜等具有降压、降脂、软化血管和补益作用的蔬果水果。辨证施护（二）护理措施（3）辨证饮食护理根据证候特点的不同制订饮食方案，指导用膳，使这些食物在应用中有利于疾病的康复。阳虚或寒症的患者,以食甘温食物,如荞面、胡萝卜等;禁用生冷寒凉食物。阴虚或热症的患者,宜食甘凉食物,如绿豆、小米等,多食白菜、黄瓜等蔬菜。辨证施护（二）护理措施（4）对症饮食护理若中风患者神志清醒，原则上最好让患者取坐位进食。无法坐起的可取半卧位，用被子把上半身和头部垫高，以防吞咽不适。尊重患者平时饮食的习惯，掌握适当的速度与患者配合有顺序地喂饭。注意冷热要适宜，防止食物误入气管。吞咽困难、呛咳的患者：应给予高度重视，保证患者入量和营养保留部分功能患者可给予糊状流质，指导患者采取避免呛咳的舒适体位进食。严重吞咽困难不能进食者鼻饲，注意导管和患者口腔卫生。辨证施护（二）护理措施5.情志护理根据患者个人情况的不同，正确运用语言技巧，采取劝说开导法、愉悦开怀法、以疑释疑法、转移注意法等心理治疗法则，对患者进行疏导、解释、安慰，避免情绪激动，解除思想顾虑，使其配合治疗。避免一切精神因素对患者的刺激，同时做好患者家属的思想工作，使患者恢复或保持稳定的情绪以利于疾病的治疗和病情的好转。对恢复期的患者要做好卫生宣教工作，让患者了解不良情绪如大怒、大悲、大喜等都有再次引起中风的可能。在条件允许的情况下可以安排多样化的娱乐活动，如看电视杂志、听音乐、做广播操等，使其感受到生活的乐趣，分散患者对疾病的注意力。辨证施护（二）护理措施

6.对症护理（1）神志昏蒙的护理：①严密观察,及时记录:发病初期病情多变，应严密观察神志、面色、瞳孔、血压、呼吸、汗出、肢温等情况，认真执行护理规范，按护理规范制定护理计划，并做好护理记录，协助医生判断疾病的发展趋势，尽早发现由闭转脱的现象。②对症处理：面色青紫或抽搐等要及时给予氧气吸入，对头痛及高热者应注意保护大脑。予以头置冰袋，避免搬动，躁动者加用床挡，防止坠床。喉间痰壅者及时吸痰，注意肢体局部保暖，保持二便通畅。辨证施护（二）护理措施

6.对症护理（1）神志昏蒙的护理：③建立静脉通路，遵医嘱及时给药。④预防并发症：每2小时翻身拍背1次，并以红花酒精按摩受压部位，翻身拍背时注意保持患者肢体的功能体位，防止中风后的二次损伤。每日做口腔护理，二便失禁者保持外阴清洁，便后及时清洗，保留尿管者每日作膀胱冲洗。⑤遵医嘱针刺人中、合谷、内关、百合等穴，以醒脑开窍。辨证施护（二）护理措施6.对症护理（2）痰阻气道的护理：患者表现痰涎壅盛或气道松弛、舌根后坠、痰黏质稠难咳或无力咳嗽。首先需保持呼吸道通畅，有假牙者摘下假牙，头偏向一侧。闭证者往往牙关紧闭，易发生舌后坠阻塞气道，应及时用开口器使患者张口，并保持呼吸通畅。对痰黏难咯者定时翻身拍背，给予雾化吸入或由胃管注入化痰药物，使痰易于排出。对口眼不能闭合者用湿纱布覆盖口眼部。辨证施护（二）护理措施6.对症护理（3）半身不遂的康复护理：经过救治后患者神志虽已清醒，但肢体瘫痪，所以应加强肢体功能锻炼。肢体功能锻炼应针对不同的患者逐步进行。无自主运动能力患者，保持各关节的正常功能位，使用各种小垫保持患者肢体的功能位放置。功能锻炼可选用推拿按摩法、针灸与点穴法。辨证施护（二）护理措施

6.对症护理（4）言语不利的康复护理：中风造成语言障碍，要耐心做心理疏导，认真进行语言训练，强调坚持不懈。可结合针药以配合语言训练。帮助患者克服害羞的心理，鼓励患者说清每一个字。发音训练要从简到繁，循序渐进，可以从容易发音的单字开始，逐步过渡到单词、短句。辨证施护（二）护理措施

6.对症护理语言训练不宜操之过急，根据不同失语类型的患者进行不同的训练。运动性失语以口语表达困难、说话少、发音不清、理解较好为特点。护理人员要经常与患者讲话，要求患者不能用点头摇头表示，只能用语言表达。先从保留下的语言开始训练，如“不、吃”等，尔后再进行语言清晰度及节奏训练，及时给予患者鼓励，提高其训练的信心。感觉性失语患者听觉正常，但不能听懂别人的话。对患者要反复进行语言理解和听觉理解训练，用手势、识字、写字等，使患者通过眼或耳接受刺激，如用硬纸板写上“大小、早晚、节日”等，教患者读写，并进行语句的训练。健康指导1．中风的危险因素的识别中风的危险因素主要有年龄、形盛人肥、嗜酒厚味、情志过激、摄生不慎、季节气候、素有宿疾、禀赋