诊断学体格检查实验

目录第一篇体格检查报告体格检查报告一：四大生命体征…………………1体格检查报告二：普通状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结…………2体格检查报告三：头颈部检查……………………4体格检查报告四：胸廓、肺和胸膜………………7体格检查报告五：心脏和血管检查………………9体格检查报告六：腹部检查………………………11体格检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查…………………12第二篇辅助检查报告实验报告一：X线检查……………13实验报告二：心电图检查…………15第一篇体格检查报告检查报告一：四大生命体征一、检查目的：1、纯熟掌握四大生命体征的测量办法。2、掌握四大生命体征的正常值及统计办法。二、检查用物：口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血压计、听诊器。三、检查环节：（一）体温（腋测法）：擦干腋窝汗液，将体温表水银端放于腋窝顶部，用上臂将体温表紧紧夹住，测量10分钟后读数。正常值为36~37℃。（二）脉搏：将右手食指、中指和无名指的指腹置于动脉表面（普通用两侧桡动脉），感知动脉管壁的起伏，以检查其速率、节律、大小、强弱及动脉壁的弹性等。正常人的脉搏，每分钟60~100次，节律整洁，强度相等，其速度和节律与心跳一致。（三）呼吸：被检查者置于坐位或仰卧位，观察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜，安静呼吸时，每分钟呼吸为16~20次。（四）血压：安静环境休息5~10分钟，取仰卧位或坐位，肘与心脏在同一水平。袖带下缘距肘弯横纹上2~3cm，触及动脉搏后将听诊器置于其上，需与皮肤亲密接触，但不能压得太重，亦不可与袖带接触，更不可塞于袖带下。充气并听诊，待动脉搏动消失后再将汞柱升高2.6~4.0kPa(20~30mmHg),然后徐缓放气，汞柱下降2mm/秒为宜。从听诊器听到的第一种声音，压力表上的读数即为收缩压。在继续放气的过程中，声音忽然变弱，性质忽然变得低沉，继之消失；或音调不变，声音忽然消失，此时压力表上的读数即为舒张压。正常成年人收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)，舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，脉压为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。四、检查成果：姓名性别年纪检查日期籍贯住址体温（T）℃脉搏（P）次/分呼吸（R）次/分血压（BP）/kPa(/mmHg)检查报告二普通状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结一、检查目的：1、理解普通状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结检查的内容。2、纯熟掌握浅表淋巴结的检查办法。3、对检查成果能对的统计。二、检查用物：火柴或者棉签三、检查环节：（一）普通状态、皮肤粘膜的检查：（详见教材）（二）浅表淋巴结检查：1、检查次序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝。2、检查办法：检查头部淋巴结可面对被检查者，用双手分别置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方检查对应部位淋巴结。检查颈部淋巴结可面对被检查者，手指并隆紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊，触诊时被检查者头稍低或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深触摸。检查腋窝时，被检查者双上肢下垂，以右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深滑行触摸直达腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托被检查者前臂，以右手向滑车上由浅如深出没，分别检查两侧滑车上淋巴结。检查腹股沟和蝈窝淋巴结时，检查者取坐位或仰卧位、双下肢屈曲，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。3、注意事项：触摸到肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等，并应寻找引发淋巴结肿大的原发病灶。四、实验成果：姓名性别年纪民族籍贯住址检查日期普通状况发育：正常不良超常营养：良好中档不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其它：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自主半卧位其它：步态：正常不正常（）神志：清晰嗜睡含糊昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素从容皮疹：无（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蛛蛛痣：无有（部位及数目）淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特性）检查报告三头颈部检查一、检查目的：1、理解头颈部检查的内容。2、纯熟掌握瞳孔、鼻窦、咽、扁桃体、甲状腺、气管的检查办法。3、对检查成果能对的统计。二、检查用物：手电筒、压舌板、酒精棉球、听诊器。三、检查环节：（一）头部检查：1、瞳孔：①注意瞳孔的形状、大小，双侧与否等大等圆。②对光反射：直接对光反射：用电筒直接照射瞳孔并观察其动态反映，正常人当眼受到光线刺激后，双侧瞳孔快速缩小，移开光线后瞳孔快速复原。间接对光反射：用手隔开双眼，用光刺激一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小的状况，正常时，当一侧受光刺激，对侧也立刻缩小。③调节与辐辏反射：嘱被检查者注释一米以外的目的（手指），然后将目的逐步移近眼球（距眼球约20cm处）。正常人此时瞳孔逐步缩小，同时两侧眼球向内聚合。2、鼻窦：①上额窦：双手固定于被检查者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。②额窦：一手扶持被检查者枕部，另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。③筛窦：一手扶持被检查者枕部，另一手拇指置于鼻根部与眶内角之间向筛窦方向加压。④蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。3、咽及扁桃体：被检查者面对光源，头略后仰，在张口发“啊”音时，用压舌板压舌前2/3与舌后1/3交界处。此时软颚上抬，即可看到咽颚弓、软颚、颚垂、扁桃体及咽后壁。扁桃体肿大普通分三度；不超出咽颚弓者为Ⅰ0；超出咽颚弓者为Ⅱ0；肿大的扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ0。4、头部其它检查：（详见教材）（二）颈部检查：1、甲状腺：触诊是重要检查办法，触诊涉及甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。触诊时应注意甲状腺的大小、质地、与否对称、有无结结、压痛及震颤等。甲状腺触诊时动作宜轻柔，避免由于重压引发疼痛、咳嗽、憋气等。触诊甲状腺峡部：被检查者取坐位，医生站于被检者前面用拇指或站于被检者背面用示指从胸骨上切迹往上触摸，可感到气管前软组织，嘱被检者做吞咽动作，可感此软组织在手下滑动，判断有无增厚、肿块等。触诊甲状腺侧叶：嘱被检者头稍前屈，并偏向检查侧以松弛皮肤和肌肉。1、前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，四指放在颈项部，另一手示、中指放在对侧胸锁乳突肌后缘，向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及甲状腺。用同样的办法检查另一侧甲状腺。2、背面触诊：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，拇指放在颈项部，另一手拇指放在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样的办法检查另一侧甲状腺。当触到肿大的甲状腺后，用钟型听诊器在肿大的甲状腺上进行听诊，如听到低调的持续性的静脉“嗡鸣”音，则是甲状腺血管增多、增粗、血流增速的成果，对诊疗甲状腺功效亢进很有协助。甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ0；能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌前缘以内者为Ⅱ0；超出胸锁乳突肌者为Ⅲ0。2、气管：让被检查者取端坐位或仰卧位，两上肢下垂，使颈部处在自然直立状态，检查者将右手食指与无名指分别固定于两侧胸锁关节上，前臂与被检查者胸骨相平行，中指垂直向下按摸气管，正常人中指尖正好触在气管前正中线上，中指分别向左右触摸，若两侧相等，示气管居中；若一侧气管增宽则示气管移向该侧。3、颈部其它检查：（详见教材）四、实验成果：姓名性别年纪民族籍贯住址检查日期头部1、头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其它异常：压痛包块凹陷（部位：）2、眼眼睑：正常水肿下垂倒睫结膜：正常充血水肿出血眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常（左右）瞳孔：等圆等大不等左mm,右mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其它：3、耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其它（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）4、鼻外形：正常异常（）其它异常：无有（鼻翼扇动鼻塞分泌物）鼻旁窦压痛：无有（部位）5、口唇：红润发绀苍白疱疹皱裂粘膜：正常异常（苍白出血点）缌腺导管开口：正常异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤向左右偏斜）益脓出血色素从容铅线牙龈：正常肿胀益脓出血色素从容铅线牙列：齐缺牙蛀牙义牙扁桃体：咽：声音：正常嘶哑颈部1、抵抗感：无有2、颈动脉：搏动正常搏动增强一侧削弱（左右）3、颈静脉：正常充盈怒张4、气管：正中偏移（向左向右）5、肝-颈静脉反流征：（—+）6、甲状腺：正常肿大度对称（左右）侧为主弥漫性结节性质软质硬其它异常：无有（压痛震颤血管杂音）检查报告四：胸廓、肺和胸膜一、检查目的1、熟悉胸廓、肺和胸膜解剖特点2、掌握胸廓、肺和胸膜检查的内容3、学会胸廓、肺和胸膜检查的办法4、掌握胸廓、肺和胸膜的正常特点5、熟悉阳性体征与疾病的关系二、检核对象同窗或者病人三、检查前准备肺模型、听诊器、检查床、帽子、口罩、白大褂、心理准备四、检查内容、办法及环节1、办法及内容（详见教材）2、环节1）、学生复习有关知识2）、教师示教3）、学生自己练习，教师指导五、检查报告1、胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）2、乳房正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）3、肺视诊：呼吸运动：正常异常：左右（增强削弱）肋间隙：正常增宽变窄（部位：）触诊：语颤：正常异常：左右（增强削弱）胸膜摩擦感：无有（部位：）皮下捻发感：无有（部位；）叩诊：叩诊音：正常异常（部位：）过清音鼓音浊音实音肺下界：肩胛线：右肋间左肋间移动度：右cm左cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常（性质、部位：）啰音无有（部位：）干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音胸膜摩擦音无有（部位：）六、思考题1、总结肺气肿、气胸、肺实变、胸腔积液的视、触、叩、听诊的体征。2、简述三种正常呼吸音的特点。检查报告五：心脏和血管检查一、检查目的1、熟悉心脏和血管解剖特点2、掌握心脏和血管检查的内容3、学会心脏和血管检查的办法4、掌握心脏和血管检查的正常特点5、熟悉阳性体征与疾病的关系二、检核对象同窗或者病人三、检查前准备心脏模型、听诊器、检查床、帽子、口罩、白大褂、心理准备四、检查内容、办法及环节1、办法及内容（详见教材）2、环节1）、学生复习有关知识2）、教师示教3）、学生自己练习，教师指导五、检查报告1、视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移动（距左锁骨中线内外cm）其它部位搏动：无有（部位：）2、触诊：心尖搏动：正常增强抬举感：无有触不清震颤：无有（部位：时期：）心包摩擦感：无有3、叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（左右）4、听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1正常增强削弱分裂S2正常增强削弱分裂S3无有S4无有额外心音：无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其它杂音：无有（听诊区：强度级，传导部位：）心包摩擦音：无有5、周边血管：有（异常血管征大血管枪击音水冲脉Duroziez双重杂音毛细血管搏动征脉搏短绌奇脉交替脉）其它：六、思考题1、总结二狭、二闭、主狭、主闭的视、触、叩、听诊的体征。2、简述S1、S2的区别。3、简述杂音分析的内容。检查报告六：腹部检查一、检查目的1、掌握腹部检查的基本办法2、理解体表划线、分区及腹腔内脏的对应关系二、检查规定1、能简述腹部检查的基本办法及内容2、能描述腹部九分区及其所包含的脏器3、能区别腹部检查正常体现与阳性体征并解释阳性体征的临床意义三、检查内容1、腹部的体表标志及分区2、腹部检查［1］视诊（1）腹部外形；（2）呼吸运动；（3）腹壁静脉；（4）腹壁皮肤；（5）胃肠型及蠕动波；（6）上腹部搏动；［2］触诊（1）腹部紧张度；（2）压痛及反跳痛；（3）腹部包块；（4）肝、脾、胆、肾触诊；（5）腹部波动感；［3］叩诊（1）腹部叩诊音；（2）肝脏叩诊（肝上界、肝下界）；（3）脾脏叩诊；（4）移动性浊音；（5）叩击痛；［4］听诊（1）肠鸣音；（2）振水音；（3）血管杂音；四、检查办法曲教师带领，先进行示教，然后学生两人一组互相检查，并写出实习检查统计。五、检查地点内科示教实习室附：检查报告姓名：性别：年纪：检查日期：统计日期：视诊：触诊：叩诊：听诊：检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查一、检查目的1、熟悉脊柱、四肢的检查办法。2、掌握神经系统的检查办法。3、理解病理反射的临床意义。二、检查内容1、脊柱、正常曲度、有无前凸、后凸、侧凸等畸形；有无压痛、叩击痛及运动功效障碍。2、四肢：形态有无异常，运动功效3、神经系统检查：重点是神经反射［1］生理反射：（1）浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射；（2）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；［2］病理反射：巴彬斯基综合征、霍夫曼征、阵挛；［3］脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征。三、检查办法由教师示教，然后学生分成二人一组互相检查