病历书写之二(四十五) Microsoft PowerPoint 演示文稿

病案书写（二）

一、门诊病历书写格式1、初诊记录

年月日科别姓名性别年龄职业

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。（一般不超过2０个字。）现病史：主症发生的时间，病情的发展变化、诊治经过。既往史：重要的既往病史。（如有重要的个人史或过敏史也应记录。）体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断。西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。治疗处理意见：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（3）进一步的检查项目。（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项等。医师签全名：2、复诊记录

年月日科别记录以下内容：（1）前次诊疗后的病情变化、目前的病情（包括必要的体格检查和辅助检查结果）、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。（2）各种诊疗措施的改变及其原因。（3）同一医师守方3次以上需要重新誊写处方。医师签全名：二、急诊病历书写格式及要求急诊初诊记录

年月日时分科别姓名性别年龄职业婚况工作单位或住址联系人电话主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。病史：主症发生的时间，病情的发展变化、诊治经过、重要的用药名称及详细用法、重要的既往史、个人史和过敏史。体格检查：（1）记录生命体征、中西医检查阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。（2）舌象。（3）脉象。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断。西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。处理：包括以下内容：（1）有关急诊检查项目及结果。（2）中医论治：记录立法、方药、用法等。（3）西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。（4）如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。（5）及时向家属交代病情并记录家属的意见，必要时须请家属签字。（6）饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求。（7）建议去向：如住院、留院观察等。医师签全名：重要提示：第一、不管门诊、急诊还是住院病历，记录病人住址务必详细、真实，一般要求：农村具体到村组，城镇具体到街巷门牌号。第二、如果病情紧急或危重，医生接诊时询问病史或体检，均应简明扼要、抓住重点，甚至边询问边检查边开始进行救治，不能因为按部就班地询问和检查而耽误抢救治疗时机。三、住院病历书写格式（以内科为例）

住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时分婚况：病史采集时间：职业：病史陈述者：发病节气：可靠程度：主诉：现病史：既往史：个人史：过敏史：婚育史：家族史：

体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg整体状况：皮肤、粘膜及淋巴结：头面部：颈项：胸部：腹部：二阴及排泄物：脊柱四肢：神经系统：实验室检查：辨病辨证依据：西医诊断依据：入院诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：实习医师：XXX住院医师：XXX附：

体格检查的基本内容

体格检查的基本内容基本要求：体格检查时应注意光线、室温及体位等。检查时要认真，手法要正确、轻巧，切忌动作粗暴和大量暴露。态度要和蔼，检查应全面、系统，从上到下循序渐进，以免遗漏。男性医生检查女性患者的泌尿生殖系统或其他敏感部位时，应有女性医护人员或第三者（亲属）在场。一、生命体征：体温（Ｔ）脉搏（Ｐ）呼吸（Ｒ）血压（ＢＰ）二、整体状况望神：包括神志、精神状况、表情等。望色：包括面容、色泽、病容等。望形：包括发育、营养、体型、体质等。望态：包括体位、姿势、步态等。声音：语言清晰度。语音强弱如洪亮、低微，异常声音如咳嗽、呃逆呻吟等。气味：是否正常、有无特殊气味等。舌象：舌质的形态、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。脉象：各种脉象。三、皮肤