蔡映云-药物治疗临床决策内容、依据和影响因素.1

药物治疗临床决策的内容、依据和影响因素

复旦大学附属中山医院

蔡映云一、药物治疗临床决策的内容（一）治疗原则（二）治疗方案（三）药学监护计划（四）用药指导（一）治疗原则1、病症的分析及其安排2、治疗目标及其安排3、治疗措施及其安排4、预期结果及其步骤5、治疗矛盾及其处置6、治疗风险及其规避1、病症的分析及其安排主症（本次就诊或住院的主要病症）原发症－并发症（病源性、医源性）

伴发症（合并症）（伴随主症的仍需关注或处理的其他病症）原发症－并发症（病源性、医源性）

夹杂症（主症之后发生的与主症无关的其他病症）原发症－并发症（病源性、医源性）

病症处置的安排观察－处理同时－先后紧急－择期主要－次要根治－姑息维持－调整（撤离）2、治疗的目标及其安排诱因治疗病因治疗对症治疗支持治疗并发症治疗康复治疗预防发作诊断性治疗3、治疗措施及其安排（1）.治疗场所：门诊、急诊、留观、住院、监护室（2）.饮食：普食、半流、流质胃肠营养、静脉营养盐、水、糖、蛋白、脂肪、其它（3）.体位：平卧、半卧、头低、翻身（4）.活动：自主、限制（5）.药物：中药、西药（6）.非药物：手术（微创－常规）、介入、放疗、透析、理疗、康复、心理（7）.其它：中止妊娠4、预期结果及其步骤（1）.最佳转归：痊愈、好转（2）.有无后遗症（3）.后遗的症状、体征、检查异常（4）.后遗功能损害还是结构改变（5）.分阶段目标(如稳定生命体征)（6）.理想的最终指标和参数值5、治疗矛盾及其处置（1）.由于病情的因素引起矛盾如肺炎（体位引流）－股骨骨折牵引（体位受限）慢阻肺气急（半卧位）－低血压（平卧）肠梗阻营养不良（静脉营养）－左心衰（控制进水）外伤后肺炎（翻身拍胸背）－腰椎和肋骨骨折（活动受限、不敢拍背）（2）.由于病人的因素引起矛盾如对有效药物过敏孕妇禁用经济因素（3）.治疗措施的因素引起矛盾如抗生素相关性肠炎患者需鼻饲益生活菌－中央静脉置管禁忌药物必须用葡萄糖液稀释用于糖尿病人6、治疗风险及其规避(1).由病情特点引起风险如颈椎骨折者翻身（膈神经损伤）、呕吐咳血（窒息、误吸）、痴呆（失踪）、口腔严重溃疡（脱水、营养不良）、腹泻（电解质紊乱）、肝肾损害（药损加重）(2).由病人特点引起风险如精神病人、过敏体质、艾滋病人抽血、COPD患者做无痛胃镜(3).由医疗护理措施引起风险如经口气管插管（非计划拔管）、动脉穿刺拔管（出血）、中央静脉置管拔管（空气栓塞）、输血（不良反应）药物副作用大、相互作用多药物音相近、字相似包装外形、颜色、图案相似药物规格剂型有异（外用、眼用）邻近（鼻氧管、鼻胃管）不规范（呼吸机接管双向、墙式吸引器和氧气接口相似、氧气空桶与满桶靠近、一个钩挂两个病人的输液）（二）

药物治疗方案1、药物选择和联合2、剂量3、剂型4、给药途径5、给药间隔6、疗程7、替补方案（三）药学监护计划1、如何观察疗效2、如何发现不良反应3、如何监测治疗方案的执行情况4、如何观察用药依从性（四）用药指导1、药物的保存2、用法用量3、注意事项二、药物治疗临床决策的依据（一）法规伦理（二）医药知识（三）临床资料（四）患者信息（一）法规伦理执业医师法药品管理法医疗事故处理条例侵权责任法其它医疗卫生管理法律行政法规规章制度诊疗规范

（二）医药知识医学知识基础医学临床医学循证医学

诊治指南

药学知识基础药理学临床药理学药剂学药物治疗学药物经济学（三）临床资料（病史、症状、体征、辅助检查）1.临床资料为药物治疗提供了什么一般信息如年龄、性别、身高体重、妊娠哺乳等诊断、分型分期分度病因、诱因症状、并发症、伴发症、夹杂症治疗史、治疗反应过去史、个人史、家族史不良反应史（含过敏史）肝肾功能2.临床资料在药物治疗中的意义（一）病症的分析和安排治疗目标的确定和安排治疗措施的选择和安排预期的结果和步骤治疗矛盾及其处理治疗风险及其规避

2、临床资料在药物治疗中的意义（二）制定、执行和修改治疗方案(药物选择、药物剂型、给药途径、剂量、给药间隔、疗程

)制定、执行和修改药学监护计划（观察疗效、发现不良反应、确定依从性）制定和开展用药指导(因病而异、因人而异、因药而异)估计预后3.诊断的内容病变部位病理解剖病因、病原体病理生理、功能分型分期分度并发症伴发症（合并症）后遗症4、病情的分析和判断（1）病症的分析原发－继发稳定－活动激进－缓进早期－晚期急性病－慢性病缓解期－发作期急性加重－终末阶段医源性－病源性（2）.病症的综合判断致病性－抵抗力主要矛盾－次要矛盾可逆－不可逆重症－轻症致命性－非致命性易治－难治(3).病症的变化趋势变化表现：好转－恶化－稳定变化的依据：症状、体征、辅助检查（可能不一致）变化的病症：主症、伴发症、夹杂症（可能不一致）（原发症－并发症）病情的转化：主要矛盾的转化致病性和抵抗力的转化病源性和医源性的转化重症和轻症的转化可逆和不可逆的转化

（4）.病症的预期结果最佳转归：痊愈－好转－无变化不同病症的转归：主症、伴发症、夹杂症（原发症－并发症）预期的结果：有无后遗症后遗症状、体征或辅助检查异常后遗是功能减损还是结构异常后遗症有无可逆性今后会反复发作还是静止不发病情会急转直下还是长期稳定（四）患者信息1、生物学

年龄、性别、妊娠、哺乳职业伴发症伴随用药不良反应史（过敏史）

2、社会心理学民族国籍宗教信仰社会支持文化水平心理情绪家庭环境经济水平价值取向三、药物治疗临床决策的影响因素（一）临床思维（二）临床技能（三）临床经验（四）设备条件（五）患者意愿（一）临床思维1.病情的特点是什么？病因、诱因病变部位病理解剖病理生理、功能分型分期分度并发症2.病人的特点是什么？生理特征伴发症伴随用药过去史不良反应史（过敏史）人文背景3.药物的特点是什么？结构成分剂型药效学药代动力学不良反应相互作用

（二）、临床技能1、病史采集2、体检技能3、检查结果分析4、动手操作

（三）临床经验1、成功