糖尿病人围手术期处治 段红伟

糖尿病人围手术期血糖处治山西平顺段红伟概念糖尿病人围手术期血糖处治概念糖尿病：是一种在遗传和环境因素长期共同作用下，由于胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的渐进性葡萄糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢发生紊乱的临床综合征，以高血糖为主要标志高血糖：即血糖值高于正常范围；空腹血糖的正常值为＜6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L，逾此范围即高血糖；高血糖又分糖尿病前期和糖尿病糖耐量：即人体对葡萄糖的耐受能力，临床对疑似糖尿病者行糖耐量试验糖尿病人围手术期血糖处治糖耐量试验（OGTT）：口服法：①试验前日晚餐后至测试日晨禁饮食；②测试前抽验空腹血糖（2ml静脉血）；③无水葡萄糖75g，加水200～300ml，3～5分钟内喝完；④分别取30分钟、1小时、2小时及3小时静脉血2ml送检（最好同时测尿糖）静脉法：50%葡萄糖50ml静注，检测方法同前结果判断：30分钟到1小时血糖迅速上升，若2小时血糖不能恢复正常，且尿糖阳性，则为糖耐量异常注意事项：试验前应正常饮食，进食少者，试验前碳水化合物≮150g糖尿病人围手术期血糖处治糖尿病前期及糖尿病：按照世界统一标准，糖尿病前期：当空腹血糖＞6.1mmol/L，或餐后血糖＞6.1mmol/L时，称为高血糖，高血糖并非糖尿病；临床上把空腹血糖介于6.1～7.0mmol/L，餐后介于7.8～11.1mmol/L之间者称为糖尿病前期，或糖耐量减低。存在胰岛素抵抗、神经内分泌因素、肠道及肾脏吸收过多，不可轻视糖尿病：按照世界统一标准，当空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后血糖≥11.0mmol/L时，即可诊断为糖尿病；对没有症状者，需在不同状况下两次及以上达标方可诊断；孕妇标准则为空腹＞5.1mmol/L，餐后1小时＞10.mmol/L、2小时＞8.5mmol/L

高血糖对机体的影响及处治意义糖尿病人围手术期血糖处治高血糖对机体代谢的的影响正常情况下，血糖代谢在肝脏、胰腺和外周组织内进行，并通过对葡萄糖的吸收、糖原合成与分解、胰岛素及胰高血糖素的调节，使血糖处于动态平衡状态应激情形下（创伤、手术与麻醉、重症感染等），神经内分泌系统发生应激反应，肾上腺素、胰高血糖素、甲状腺素、皮质激素、生长激素以及炎症因子（白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α等）释放增多，使机体产生胰岛素抵抗，减少外周组织对血糖的利用，干扰损伤胰岛素分泌，导致血糖升高；应激状态下糖尿病人的血糖升高更明显糖尿病人围手术期血糖处治高血糖对机体代谢的影响高血糖对机体代谢的影响是多方面的高血糖促进炎症因子的产生，一起一系列有害反应：毛细血管基底膜增厚、血管渗漏、毛细血管无灌注、细胞吞噬功能及免疫力受损、氧化应激、脂质代谢异常、血管舒缩功能紊乱（主要表现为收缩功能下降）、血小板黏附能力增强及凝血因子浓度增加等上述病理变化会导致住院病人死亡率增加，术后感染风险增高，住院天数和费用相应增加将血糖控制在适当水平，对手术病人极为有益糖尿病人围手术期血糖处治围手术期高血糖处治的意义生活水平的提高、饮食结构的改变、肥胖（超重）病人的增加，使得围手术期病人血糖升高呈增高趋势血糖升高，有手术本身应激所致，亦有未被发现的糖尿病人，更主要的是糖尿病人手术时血糖控制欠佳不同的手术，对饮食、胃肠道功能的影响各异，有的手术可能影响糖的吸收；围手术期输液治疗、营养支持等均可使血糖水平升高；血糖升高极易导致脱水电解质紊乱、创口迟延愈合或感染对于应激性血糖升高的诊断标准，目前尚无统一的认识，其中不除外糖尿病首发糖尿病人围手术期血糖处治围手术期高血糖处治的意义大中型手术，尤其需要禁食的手术，病人血糖升高或波动更需严格监测与控制围手术期间血糖控制不佳，对于1型糖尿病人极易导致酮症发生；2型糖尿病人更易发生血糖升高，影响手术伤口愈合及全面恢复即使既往没有糖尿病，也能因血糖升高影响机体的反应，进而影响手术结局糖尿病人围手术期血糖控制水平，直接影响各科手术治疗的结局与水平血糖控制目标糖尿病人围手术期血糖处治血糖控制目标围手术期血糖管理目标因人、因病、因手术类型不同等情况而各异；各国发布指南亦不统一术前血糖水平＞11.1mmol/L者，与其术后深部感染有关2009年，美国内分泌协会发布指南中指出，住院非危重症病人空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L，危重病人控制在7.8～10.0mmol/L；不主张＜6.1mmol/L，或＞10.0mmol/L2012年，英国国家医疗服务体系（NHS）指出，毛细血管末梢血糖6.0～10.0mmol/L，可4.0～10.0mmol/L，但应避免血糖大范围波动糖尿病人围手术期血糖处治血糖控制目标2013年，美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准执行纲要：住院后已使用胰岛素治疗的危重症病人血糖控制在7.8～10.0mmol/L之间；无明显低血糖前提下，对某些病人而言，将血糖控制于6.1～7.8mmol/L可能合适该纲要同时建议：已使用胰岛素治疗的非危重病人，餐前血糖应安全控制＜7.8mmol/L，随机＜10.0mmol/L；有严重伴发病者，应适当放宽血糖目标研究显示，血糖控制在相对自由范围（6.7～10.0mmol/L）的临床效果，与严格控制目标（5.0～6.7mmol/L

）相比结果相当糖尿病人围手术期血糖处治血糖控制目标胸外科医师协会（STS），推荐冠状动脉旁路移植（CABG）术血糖控制目标为6.7～10.0mmol/L糖化血红蛋白（HbAlc）是判断血糖控制效果优劣的良好指标；HbAlc升高可能提示术后发生糖尿病更新并发症；建议择期手术病人最好HbAlc其控制在6%以内，以减少感染几率严格控制血糖的同时，低血糖风险随之升高；对有低血糖发生史、妊娠、老年人应适当调整控制目标；强化胰岛素血糖控制（IIT）增加低血糖风险，无明显益处糖尿病人围手术期血糖处治住院手术糖尿病人血糖控制目标（美国）病人类型血糖目标理由一般手术空腹血糖5.0-7.0mmol/L随机＜11.1mmol/L减少死亡，缩短住院时间，降低感染率心脏手术＜8.3mmol/L减少死亡及伤口感染重症疾病

＜8.3mmol/L减少短期死亡，缩短住院时间急性神经系统疾病4.4-7.7mmol/L缺乏资料仅为共识注：本目标为年美国糖尿病协会推荐围手术期血糖管理路径糖尿病人围手术期血糖处治围手术期血糖管理路径术前评估病史问询、全面体格检查；25%的病人术前不知患有糖尿病；空腹血糖、餐后2小时血糖检测相当重要糖化血红蛋白（HbAlc）的监测，尤其对血糖升高的急症手术病人，可作为筛查和区分手段；体重、血脂、血压、是否吸烟等相关危险因素亦需全面评估已知糖尿病人，术前评估应包括糖尿病处治方面问题：患病时间、特殊用药情况、是否使用胰岛素及对胰岛素敏感性评估、有无并发症及其严重程度糖尿病人围手术期血糖处治围手术期血糖管理路径病史问询及体格检查病史问询：阳性症状、生活方式、饮食类型、营养状况、文化心理及经济状况、锻炼方式，目前糖尿病处治（用药饮食、锻炼、血糖监测等），有无感染及感染史，急性并发症发生频率、严重性及病因，血管并发症及治疗、危险因素（血压、血脂、吸烟、不运动、肥胖、家族史等）、手术及麻醉类型、监测措施等体格检查：血压、眼底、足部、皮肤、神经系统，重点心肺肾，以防止意外事件（手术、麻醉等）发生糖尿病人围手术期血糖处治围手术期血糖管理路径术前降糖方案因人而异，总体原则既使血糖达标，又不增加低血糖风险，需要综合各科考虑降糖方案的制定或调整，依据病人某些特定情况和能够影响手术、麻醉的因素而定病人特定情况：平素控糖方式—饮食控制、口服药物或者使用胰岛素，控糖效果影响因素：麻醉类型—局麻、区域麻醉、全身麻醉；手术