讲课-肛管直肠瘘

病例患者刘定成，男，47岁，农民，住院号692627，床号36，于2014年12月23日11时15分因"反复肛旁硬结疼痛溢脓1月"门诊入院。第一页第二页，共40页。病例特点:1.患者系中年男性，起病缓，病程长。

2.症见:以反复肛旁硬结疼痛溢脓1月为主要临床表现。

3.中医望、闻、切诊：患者神志清楚，精神尚可，面色红；口无异味，未闻及特殊气味；舌红，苔黄，脉滑数。

4.体格检查:T36.4℃，P80次/分，R19次/分，BP139/89mmHg，心肺腹未及明显异常。专科情况：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见结缔组织增生，1点位距肛缘约2cm处可见一硬结突起，周围红肿污秽，面积约为3x3cm大小。指诊：肛旁硬结轻压痛，按压可见脓性分泌物溢出，可触及皮下条索状物通向肛门，12点位肛窦深大，肛直环软，未触及直肠包块，指套无明显血染。镜检：可见齿线上方3、5、7、9、11点位痔核隆起，未见明显出血点。12点肛窦深大色暗红。

5.辅助检查:血常规(2014.12.23):WBC10.9810＾9/L↑、Lym%18.90%↓、Neu%72.10%↑。大便隐血(2014.12.23):+。第二页第三页，共40页。入院诊断中医诊断：1、肛漏湿热下注2、痔湿热下注西医诊断：1、肛瘘2、混合痔第三页第四页，共40页。肛门直肠瘘简称肛瘘，是指直肠、肛管与周围皮肤相通的瘘管。祖国医学称为“痔瘘”，俗称“屁瘘”或“偷粪老鼠”。由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。第四页第五页，共40页。【病因】一、祖国医学观点祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺、脾两虚所致。故宋《太平圣惠方》说，“失痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。”1.外感风、热、燥、火、温邪2.痔疮久治不愈，变生为瘘3.湿热内生4.局部气滞血淤第五页第六页，共40页。二、现代医学观点血行感染肛瘘会阴部手术溃疡性大肠炎克罗恩病直肠癌直肠肛门损伤肛门裂结核肛门周围脓肿第六页第七页，共40页。其他：如淋巴肉芽肿，尾骶骨骨髓炎，直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。二、现代医学观点肛门直肠周围脓肿自然溃破或切开后长期不愈合，形成肛瘘的原因有：①原发内口继续感染②长期慢性炎症以及反复感染③肛门直肠周围支持组织，特别是括约肌的收缩可致管道排脓不畅，使感染沿括约肌间隙蔓延。第七页第八页，共40页。【分类】

一、按临床分类1．低位单纯性肛瘘2．低位复杂性肛瘘3．高位单纯性肛瘘4．高位复杂性肛瘘第八页第九页，共40页。二、按内外口分类1.外瘘：只有外口无内口(外盲瘘)2.内瘘；只有内口无外口(内盲瘘)3.全瘘：有内口，有外口，相互穿通第九页第十页，共40页。三、按瘘管的形状分类1.直瘘：管道较直，内外口相对，形成一根直线2.弯曲瘘：瘘管行径弯曲，内外口不相对。3.后马蹄形肛瘘：瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门后方，内口在后正中隐窝处。4.前马蹄形肛瘘：瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门前方，较后蹄铁形肛瘘少见。5.环形瘘：环绕肛管或直肠的瘘管，手术较困难、复杂。第十页第十一页，共40页。四、按瘘管与内、外括约肌关系分类1.皮下瘘，在肛门皮下，较浅，位置较低。2.粘膜下瘘，在直肠粘膜下较浅，位置较高。3.外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。4.外括约肌浅层与深层之间的瘘管。5.外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管(通过肛直环上方)。第十一页第十二页，共40页。五、按病理分类1.化脓性肛瘘，管瘘多为急性感染(大肠杆菌感染多见)，局部红肿热痛明显，脓液多黄稠，临床多见。2结核性肛瘘，瘘管多为慢性化脓性炎症。局部红、肿、热、痛不明显，脓液多稀薄，或有干酪样流出物。临床较少见，约占肛瘘病人的10%～15%。第十二页第十三页，共40页。1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行了分类。一、按病源分化脓性肛瘘和结核性肛瘘

二、按病变程度分低位低位单纯性肛瘘复杂性肛瘘高位高位前位马蹄形后位前后位

第十三页第十四页，共40页。【症状】一、流脓肛瘘初期，脓多稠粘，或混有血液，久则脓液稀薄。二、肿块肛瘘处突然肿痛，多为感染发炎，或脓液引流不畅，但也预示病势扩散，或有新病灶发生。肿痛范围局限者轻，肿痛范围蔓延扩散者重。三、瘙痒脓液浸淫肛门，由于肛门皮肤长期感受湿热毒邪，以致引起瘙痒，并可伴发肛门周围湿疹。若湿疹又感受毒邪，则病情加重。第十四页第十五页，共40页。四、全身症状、辨证及分型1.湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。本患者有舌红，苔黄，脉滑数，当属此型。2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。第十五页第十六页，共40页。五、辩虚实1．实证(化脓性肛瘘)：一般局部可扪得条索状物，外口呈凸型，脓水较稠厚，或伴有口干、发热、便秘、小便赤、苔黄脉弦数等。2．虚证(结核性肛瘘)：一般局部无硬索状物扪及，外口凹型，疮口为潜行性，脓水稀薄，伴有虚热、盗汗、舌质淡红、脉细数等症。第十六页第十七页，共40页。一、视诊肛旁是否有外口，外口位置、数目、大小及形状，有无脓性分泌物，以及肛门皮肤颜色等。【诊断】第十七页第十八页，共40页。二、指诊(1)确定内口部位：(2)确定瘘管的走行：第十八页第十九页，共40页。三、探针检查操作时动作应轻柔，切忌强力粗暴，以防造成人为假道。内口检查外口检查第十九页第二十页，共40页。四、肛镜检查五、染色检查可用亚甲蓝(美蓝)或龙胆紫溶液从外口注入染色第二十页第二十一页，共40页。六、注入气体法七、碘油造影在X线透视下，从外口注入造影剂(40%碘化油)第二十一页第二十二页，共40页。八、索罗门氏定律（Salmonlow)九、病理切片十、肺部透视肺结核与结核性肛瘘有一定关系第二十二页第二十三页，共40页。【鉴别诊断】一、肛门部化脓性汗腺炎病变在肛门皮肤和皮下层，可见汗腺、毛囊有化脓性炎症，皮肤呈暗褐色大面积慢性炎症，切开排脓可加速治愈，如有窦道常常极浅。二、会阴尿道瘘瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口流出。第二十三页第二十四页，共40页。三、骶尾部瘘此病常因臀部损伤，毛囊感染，在骶尾部生成脓肿，以后形成瘘管，一般无内口。四、骶尾部畸胎瘤此病是胚胎发育异常的先天性疾病。多为青壮年时期发病。【鉴别诊断】第二十四页第二十五页，共40页。五、骶尾骨结核此病系骶尾骨结核形成寒性脓疡。常发病缓慢，不易溃破。六、晚期肛管直肠癌溃烂可形成肛瘘，特点是肿块坚硬、分泌物为脓血恶臭、持续疼痛、菜花样溃疡。病理学检查可见癌细胞，不难与肛瘘鉴别。【鉴别诊断】第二十五页第二十六页，共40页。【治疗】一、肛瘘的治疗原则1.彻底切除肛腺感染的肛隐窝、肛门腺导管和肛门腺作为肛瘘根治的关键。2.在肌间寻找瘘道并清除病灶。3.对急性脓肿应作一次性根治手术4.保护肛门括约肌及肛门功能作为总的治疗原则。第二十六页第二十七页，共40页。二、内治法1.湿热下注证治法：清热利湿。方药：萆薢渗湿汤加减。2、正虚邪恋证治法：扶正祛邪。方药：托里消毒饮加减。3.阴液亏虚证治法：养阴托毒。方药：青蒿鳖甲汤加减。。第二十七页第二十八页，共40页。三、外治法中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。第二十八页第二十九页，共40页。1.脱管法此疗法是使用腐蚀药物使管壁坏死脱落，新生肉芽填满管腔而愈。适应证：低位和高位单纯肛瘘。四、手术治疗第二十九页第三十页，共40页。2.切开法本患者采用此法第三十页第三十一页，共40页。切开原则：①切开部分应不影响或基本上不影响肛门括约肌功能。②切开部分应位于肛门直肠环以下或与肛门直肠环无关的部位。③如切开肛门直肠环，必须是病变的局部已经完全发生纤维化，且与周围组织已发生瘢痕性粘连，切开后不应出现肛门失禁。第三十一页第三十二页，共40页。3．挂线法(1)适应症，高低位单纯性肛瘘第三十二页第三十三页，共40页。4.切开挂线法(1)适应症：本方法适用于瘘管贯穿外括约肌和耻骨直肠肌以上的高位肛瘘，包括骨盆直肠窝瘘、高位后马蹄形肛瘘、高位直肠后间隙瘘等。第三十三页第三十四页，共40页。5.切开缝合引流术(1)适应症：全蹄铁、半蹄铁形的复杂性肛瘘以及主管道颇长、病变范围广泛的复杂性肛瘘。第三十四页第三十五页，共40页。6.内口切开药线管道引流法(1)病例选择：①外口距肛缘5cm以上；②外口较多，瘘管弯曲；③复杂性直肠瘘，并伴有较多支管者。第三十五页第三十六页，共40页。术后处理1、术后西医治疗：使用抗生素2、中医辩证施治：以清热燥湿，消肿止痛，收敛止血为主要治则。收敛止血：消痔灵注射液10ml，局部注射；清热燥湿收敛止血：裸花紫珠胶囊（1.2g，bid）口服；润肠通便预防便秘：便通胶囊（1.05g，bid）口服。清热燥湿活血消肿去腐生肌：马应龙麝香痔疮膏外用局部换药；麝香痔疮栓纳肛。中药以三黄洗剂合三花汤加减，具体方药如下：黄芩10g,黄柏10g,酒大黄10g,银花10g,

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