胃食管反流病发病机制的研究进展

胃食管反流病发病机制的研究进展

胃食管反流病（gerd）是临床上常见的上消化道动力学障碍疾病，可导致食管炎、口、喉、气管等食管外组织损伤。广义的GERD包括食管黏膜有破损的反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)和内镜下无食管炎表现的非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdisease,NERD)。典型和常见的症状是烧心和反流,其他少见或不典型的相关症状包括胸痛、嗳气、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,此外还可有食管外症状,如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。GERD在西欧等发达国家发病率甚高,流行病学调查显示2000年美国具有反流症状的占成人总数的1/3,2006年法国患病率为31.3%,在亚洲其发病率亦呈逐年上升趋势。本病现已成为影响各个年龄段人群健康和生活质量的常见病,故针对本病的发病机理探索是多年来国内外医学工作者的研究热点。现对近年来学者们对本病的中医病机认识做一综述。1肠道气机失衡和病理产物的阻塞1.1治中焦如衡,非平迷周兴富等认为本病病变在食管,食管属胃,为胃气所主,其发病机理是以脾胃虚损为本,胃气上逆为标,且二者相互影响,互为因果,故主张临症治疗应和降胃气,健运脾气,使脾之清气上升,胃之浊气下降。王庆其认为食道与胃相连,脾胃受邪,则升降功能失常,导致气机郁滞,胃气上逆,遵清代医家吴鞠通提出的“治中焦如衡,非平不安”之旨,以调理脾胃气机升降为原则。赵荣莱宗东垣之法,在辨证论治的基础上从调理脾胃升降功能着手,治疗以健脾养胃、降气安中为要,并配以宽胸快膈之法治疗。胃的通降功能在发病中被高度重视,陈誩等认为反流是胃失和降、胃气上逆的直接结果,治疗上要以和胃降逆,调畅气机为主要原则。翟兴红等认为脾胃升降失常导致“膈中积气”是本病的发病机理,主要证型包括痰气互结,胸阳不展证;脾虚气滞证;气滞血瘀,胸阳痹阻证,治疗原则主要为舒展胸阳、通利膈气,用药以调节脾胃升降为本。朱凌云等认为GERD病在中焦,以胃气上逆、脾失运化为常证。朱日以和胃降逆为本病治疗基本大法,同时注重其与肝、肺的关系。1.2胃热上逆以病机之证一些学者认为本病的气机升降失衡与肝肺亦有关,是以脾胃为主的多脏腑气机失衡。其中部分认为本病病位在胃与食管,与肝的关系最密切,肝气犯胃,胃失和降是其基本病机。颜芬等认为反胃、吞酸等症状的病位主要在胃,但与肝脾两脏密切相关,多由情志不舒,忧伤恼怒,气郁伤肝,肝失疏泄,横逆犯胃,以致胃气上逆;或饮食不节,损伤脾胃,以致胃失和降,气机阻滞。刘绍能认为其病位在食管,而与脾、胃、肝、肺等脏腑关系密切,肝气犯胃、脾胃失和、肺失肃降,均可导致胃气上逆而形成胃食管反流病。孙志广认为GERD的基本病机为气机失调,火邪上逆。气机失调与肝、脾、胃、肺相关,火热为肝气犯胃或肝火犯肺所易见,初病以实火为主,湿、痰、食、热互结,导致气机升降失调,郁而化火,动膈上逆;久病火热之邪耗津伤阴,虚火上逆。王天龙认为本病病变在食管,食管属胃,为胃气所主。脾胃虚弱、升降失调、胃浊上逆为其主要病机,其次与肺脏相关,故治疗以健脾养胃、降气安中为要。叶蔚等认为伴见呼吸系统症状的GERD病机与肝肺升降失调有密切关系。肝升肺降促进脾运胃纳和脾升胃降,从而保证胃的功能正常发挥。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肝气不升,肺失肃降,致痰气郁阻于胸膈,上逆于咽喉,症见胸胁胀满、疼痛、咳嗽、咯痰、气紧、咽部有痰等呼吸系统症状。黄河等认为该病病位在食管、胃,与肝脾关系密切。主要病因为情志失调和饮食不节,由于肝郁气滞、横逆犯胃或嗜食辛辣、胃热内生以致脏腑受纳无权,通降失职,气机上逆。以胃热壅滞,胃气上逆为该病主要病理环节。朱英华等认为本病病机特点是气急上逆,其病机涉及情志内伤、肝失疏泄、肝胃不和、郁热内生、饮食不节、胃失和降、损伤脾胃、痰气交阻、久病及血、积而成瘀使痰气瘀热互结阻隔胃气、气逆不降,遂发为本病。2胃管不和证的病因病机谢胜等认为本病属本虚标实,基本病机为脾胃升降失衡,应用药穴指针疗法可以起到调整脏腑虚实,调和气血、通经活络、平衡阴阳的作用;本病所致食管源性胸痛为阳气亏虚为本,寒湿内侵为标,为素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳而成。李道五等认为脾胃虚弱是发病之本,胃失和降是基本病机,病本在脾胃,与肝胆关系最为密切,肝胃郁热气逆为标,故以疏肝健脾、和胃降逆为治法,从整体调治。刘启泉教授认为本病的基本病机在于气机之升降出入失常,胃气上逆,因此,和胃降逆为治疗大法。初期多属实证、热证。随着病情的发展,常由实转虚,虚中夹实。刘汶教授认为本病病性多为虚实、寒热错杂,发病虽与肝气郁结、肝胃郁热、痰湿内阻、寒湿困脾、气滞血瘀等有关,但究其根本为脾胃失健,胃失和降。如病程初期,邪重体盛时侧重清肝和胃或化痰祛湿,待邪气渐去时加重扶正以治本,如健脾温中、益气养阴等;中期标本兼顾;末期扶正为主,兼以清热化湿、疏肝和胃等。雷林等认为在胃食管反流病中,脾气虚是发病之根本,肝气抑郁、胃气上逆是其病之标,属于本虚标实之证。该病症状发作期,多见胃失和降症状,以肝郁气滞、胃气上逆、兼挟湿热为主,属于“标实”证治疗强调以“降”为主,以“升”为辅;症状缓解期或维持治疗,治疗以益气健脾治本为主,以调理升降为大法。王天龙治疗以健脾养胃、降气安中为要,当夹有湿热、气郁、痰阻等实证时则先祛邪,待邪祛十之八九,即以扶正为主,以助祛邪。实以肝胃,虚以脾肾。叶柏认为肝气不调、脾气不升、肾津亏虚可在不同的病理时期参与胃食管反流病的发生发展,并均可导致最终的病理环节:胃气上逆,酸水泛溢。本病初病多实,病理因素有气、痰、热、淤,以肝胃气逆为主。久病多虚,虚主要包括两个方面,一方面是脾气亏虚,运化失职,脾气不升,胃气不降;另一方面乃肾阴不足,津液亏虚,食管失濡。后期亦可阴伤及阳。刘华一教授认为:本病总体上是本虚标实,以实证居多,其病因病机主要是由于先天脾胃虚弱、情志不遂、饮食不节、劳逸不均、药物损伤,导致肺之宣肃、肝胆之疏泄和脾胃之运化失常,胃之通降受阻,而浊气上逆,发为此病。而肝气犯胃、肝胃不和只是其发病过程中的表象。其本在于脾虚失运,脾虚肝郁,胃失和降,气逆于上。3胃食反流病中医证型研究临床应用过程中,多位专家学者对该病的病机证型做了相关分布规律的探讨。谢胜等通过对本病病例的临床观察和症状分析、鉴别归纳、统计综合,认为酸碱混合反流型胃食管反流病的主要病机为:肝胃不和,胃气上逆,痰热内结,气机不通。朱生樑教授等运用多元分析法探讨胃食管反流病的中医证候特点,采用临床流行病学调查方法,对300例胃食管反流病患者的临床资料进行系统聚类分析。认为本病病机为肝胆失于疏泄,脾胃升降失调,胃失和降。郑晓辉等采用门诊调查表和住院病历查阅相结合的方法,探讨本病中医病因、病机分布规律。认为本病病位在胃与食管,与脾和肝的关系最为密切,证候分布与脾相关的占60.7%,与肝相关的占54.9%,与肾相关的只占2.5%,认为病机关键首为脾虚,次为肝郁,治疗须注意健脾益气。强调要时刻注意将补益脾胃贯穿于本病的整个治疗过程中,从脾胃入手,在脾调其升运,在胃促其和降,“调补脾胃,升举清阳,制约浊阴之气”。秦嫣通过中国知网检索自1994年至2008年间国内公开刊登的有关GERD中医辨证分型及有关GERD中医辨证论治文献,按病例数及中医辨证的情况分布排序,GERD中医辨证为肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃郁热、痰气交阻五型占累计证型的83.7l%;提示上述五个证型的病人占GERD病人总数的87.47%。李志等对236例胃食管反流病患者进行临床调查和中医辨证分型,并进行统计分析。结果表明胃食管反流病中主要证型有肝胃郁热120例(50.85%),肝胃不和55例(23.31%),胃热气逆36例(15.25%)中虚气逆16例(6.78%),痰气郁阻9例(3.81%)等5型。结论:胃食管反流病病位主要在胃,与肝关系最为密切,病性以实证、热证为主,病机主要为胃失和降、浊气上逆。4胃管壁反流病的体质邓金凤等认为胃食管反流病在各种复杂的证型当中,总离不开郁、虚、痰,而热、瘀等是在郁、虚、痰的基础上发展而来。提示具有气郁、痰湿、气虚体质的人,在各种致病因素的影响下易患此病。由此可见胃食管反流病的体质类型多为气郁质、痰湿质、气虚质。可以从其体质特点着手,辨证论治,对高危人群进行干预,从而调整个体体质,使机体恢复“阴平阳秘,精神乃治”的生理要求,降低发病率。5胃气上逆—小结各学者观点虽不尽相同,但又多有共识之处:(1)首先肯定