危重孕产妇救治中心基本工作制度

一、高危孕产妇管理制度见大卫妇幼(2018)1号文件一关于印发大连市孕产妇妊娠风险评估与管理工作见大卫妇幼(2018)1号文件一关于印发大连市孕产妇妊娠风险评估与管理工作为进一步加强对危重孕产妇的管理，保障母婴安全，降低孕产妇、围一、组织管理1、成立院内危重孕产妇抢救工作小组，承担现场抢救及转运任务，产科主任、分管院长应当第一时间到达现场负责组织抢救。设有单独重症抢救室，抢救设施齐全，保持抢救物品处于良好功能状态。(一)按照《镇巴县孕产妇系统管理工作规范》及《镇巴县高危孕产妇筛查管理制度》有关要求落实各项工作，做好危重孕产妇的早期识(二)危重孕产妇抢救设备设施保持功能状态，小构成员保持通讯畅通，以保证急诊、入院、手术"绿色通道"畅通。建立与转诊单位的网络关系，明确院内危重孕产妇救治工作信息与联络由医务科统一负(三)护送转诊情诊治过程的医生护送，并做好病情资料的交接。(四)24小经常备抢救人员，保证急救车、各类抢救设备的完好与药品的齐全，做好血液(包含血制品)的储备，时刻处于备战状态，妇产科主任、护士长组织本科医护人员负责危重孕产妇常规接1)、危重孕产妇抢救程序2.在医务科的组织协调下，负责疑难、危重、重症孕产妇的会务必畅通急危重症孕产妇"急救绿色通道",保证随叫随到，及时处2)危重孕产妇转诊程序携带必要的抢救物品及转送记录等有关资料，途中严密观察病情变2.对上级医院120接诊急危重症孕产妇转诊，要将我院抢救用重孕产妇救治中心既参与整个系统的运作，又组织各自局部系统运围应以"适宜、就近"为原则，在行政区划的基础上兼顾地方就医的产妇救治中心转运服务半径通常以不超过200公里为宜，除确认孕(一)转运车辆每个危重孕产妇救治中心至少保证1辆值班救护车与1辆备用救护车。值班救护车要保证每天24小时运行。(二)人员配置标准值班救护车配备医生、护士、助产士、司机、担架工各1人。急救人员应该做到24小时随时能够出动。(三)转运设备标准板)、外伤包(包含三角巾、绷带、止血带)。(一)转运前准备(二)转运途中处理(1)注意救护车的定期保护与保修。(2)选择经验丰富的司机并合理安排，避免疲劳驾驶，严禁违(3)强化医护人员的安全意识，每次转运都应系好安全带。(4)保证车内急救设备(如监护仪、氧气管等)的固定与安全(三)转运到达后工作班人员需按照先稳固危重孕产妇病情，再办理住院手续的程序进行。料交给救治中心值班人员，全面介绍危重孕产妇转运全过程的情况。3.上级救治中心值班人员应及时对危重孕产妇进行必要的处置，将转运设备放回转运处，以备下一次使用。(四)为每一位同意转诊的孕产妇建立反馈制度，并于入院后48小时内完成，与时、准确地熟悉同意转诊的孕产妇及新生儿的健一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或者出现严重并发症、院内感染经积术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向与其它需要讨论的病例。讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行。料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师表意见与建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录与登记。提高医疗保健机构产科诊疗水平与服务质量，努力降低孕产妇死亡率，根据省卫生厅《陕西省危重孕产妇医院监测方案》等有关要求，结合我县实际，在全县建立危重孕产妇报告与评审制度。现将有关事(一)定义危重孕产妇是指在孕期、分娩或者在产后42天内患有任何一种按WHO定义威胁其生命的病情并存活下来的孕产妇。(二)标准使用WHO危重孕产妇的定义标准，包含临床症状、体征、实验室检查与治疗措施等4个方面的内容。镇巴县各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇，包含引产、异位1.发现重度高危孕妇务必在24小时内上报市妇保院保健科。2.对危重的孕产妇抢救必争分夺秒，及时到达，展开急救施5.对危重孕产妇的抢救记录要及时完成，对因进行抢救未能及时书写的各类记录，应在抢救结束后2小时内据实补记，并注明抢救完成一、医疗服务基本要素的审评●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合"危重孕产妇病例筛选标准”?●到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况?为什么?●从到达医院后至收住院期间有无延误?为什么?●首诊时对病人状况的熟悉是否正确、充分与全面?包含：①病人病史、症状、体格检查是否全面?②入院时为危重症者，其以往有关就医情况(当时就医有无延误?诊断是否正确?是否给予有关处理?治疗是否正确?是否有延误?)●有关辅助检查是否全面?包含：①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱?(如实验室检查，B超、心电图等)②是否做了所有必要的辅助检查?为什么?③是否所做的辅助检查是务必的?为什么?④做辅助检查与出结果报告时有无延误?为什么?●做诊断的过程中有无延误?为什么?●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑?为什么?●诊断是否正确?如不正确，为什么?3.医疗/管理/监测●治疗原则是什么?是否符合医疗常规?为什么?●最初采取了什么处理?这些处理是否恰当(如建立静脉通道同时保证了足够的静脉补液量?首次负荷剂量的硫酸镁应用等)?为什么?●其后的处理是否恰当(可能包含手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或者感染的药物治疗、输血等)为什么?●是否密切观察病情，及时发现病情的变化?为什么?①原因是什么?是否适时评估?②是否进行危重症病例讨论?③是否调整治疗方案?④调整治疗方案后的处理是否适宜?为什么?●对必要的处理开医嘱时有无延误?(包含等上级查看病人的延误或者对治疗措施必要性认识上的延误)●在执行医嘱时有无延误?(如以剖宫产为例，可将这个处理分为多前准备、麻醉、手术等)为什么?●血制品应用有无延误?为什么?(配血、取血、输血的过程)●麻醉处理是否正确?(麻醉方式、麻醉药应用与计量、术中情况监测与处理等)●医务人员之间的病情交流有无延误?(如医生与护士或者上级医生与下级医生或者值班人员之间),为什么?●在病情危重或者发生变化时，是否有良好的医患沟通?4.护理、监测与随后的处理●对病人所开的医嘱是否恰当、充分?(如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等)●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规?●是否按医嘱执行了监测?●执行医嘱是否及时、准确?●出院诊断是否正确?●出入院诊断是否符合?为什么?●出院时间是否恰当?为什么?●出院后的随访事宜是否充分与清晰地向病人交代?6.病历记录的信息●病历记录中的信息是否充分?是否准确?是否及时?●病历设置的项目是否完整?●病历记录是否完整?(请列出记录中遗漏的项目)●是否有各级医师的诊疗意见(包含查房、会诊记录、抢救记录等)7.其他情况(1)下级医院转诊病人的转诊情况(通过接诊医生/护士回忆与病例记录熟悉):●转诊指征是否适当?为什么?●转诊时机是否及时、恰当?为什么?●转诊时处理是否正确?为什么?●是否有转诊记录?转诊记录包含什么内容?●在上转的途中，有无医务人员陪同?●转诊前是否通知上级医院?为什么?●转诊交通工具是什么?●假如是急救车，车上急救设备配置?是否专科人员接或者送病人?●转诊路途是否有延误?为什么?(2)可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在"其他"下。二、病例评审中其他需审查的项目1.医务人员●资格(指人员是否具有认定的资格来从事这个操作)●技能(指人员尽管有认定的资格但是没有足够的能力或者技术承担此项工作)①持久性(如这个医院没有长期工作的麻醉师或者化验员)②临时性(如这个医院有麻醉师但是没有上班或者在休假)③人员的登记(如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员)④值班室(如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院)⑤值班人员不坚守岗位(指值班时不遵守医院的规章制度)●医务人员的工作态度●对下级医疗机构人员的督导●沟通交流(医务人员之间、医务人员与患者之间)2.设备永久性(如产房内没有真空吸引器)临时性(如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或者试剂没能及时供应等等)●易获取性(所需物品被锁了拿不到)●不能使用或者损坏。要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或者没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。3.药物●急救药品在本医院一直是可获得的(在手术室、急救室、产房);暂时不可得(药品架上没有或者被锁了，不能及时得到);本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品，分析其原因。4.针对此病的医疗常规/治疗指南●没有相应的医疗常规，或者没有来自上级下发的医疗指南；●有有关医疗常规，但是没有参照执行●医疗常规中是否包含病历记录与其他登记记录中所需信息的内容；5.组织与管理(包含转诊前医院与本院)●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施(如只有一个手术室或者手术包，可能导致病人处理的延误)?●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制与能力?●是否采取措施保证在要紧工作人员离开医院时有代理人员在岗?●要考虑到医院每个部门的组织与管理对处理过程的影响。●是否请示上级医生，请示时间是否有延误?●是否启动院内抢救小组，启动是否有无延误?6.病人及其家庭●经济能力(请标明什么是病人及其家庭能够支付的，什么不是)●拒绝配合或者不一致意关键的处理(如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等)三、提出解决问题的方法(需改进的具体措施)评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议务必结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见与建议，应该全面记录。在审评结束后应把审评问题与结果告知所有参与本病例医疗服务的有关人员，并在以后的医疗服务中与下次审评会时熟悉其医疗服务改进情况。四、总结好的经验(成功经验)在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持与给他人提供借鉴经验。系统功能障碍临床症状及体征实验室检查治疗措施心血管系统休克PH<7.1持续使用血管活性药物心跳骤停乳酸盐>5mol/L心肺复苏(CPR)呼吸系统呼吸频率>40或者<6次/分钟持续60分钟氧饱与度<90%与麻醉无关的气管插管及机械通气紫绀泌尿系统少尿或者无尿肌酐≥300umol/L或者≥针对急性肾功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障碍输红细胞悬液≥5单位或者全血≥1000m肝功能子痫前期患者发生黄疸胆红素≥100umol/L或者神经系统子痫抽搐中度或者重度昏迷脑卒中全身性抽搐持续状态其他感染或者大出血后切除子宫；子宫破裂后修补或者切除子宫甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克/升(2)呼吸率≥40次/分钟或者≤6次/分钟；>100次/分；(4)少尿：4小时尿量<30ml/小时或者24小时<400ml;(7)心跳骤停；(8)脑卒中(中风):由于缺血或者出血引起的急性局部、短暂或者持久的脑持续24小时以上或者24小时内终止于死亡；(11)子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者者舒张压≥(1)持续60分钟以上氧饱与度<90%;(4)乳酸盐>5mol/L或者>45mg/dL;(5)肌酐>300μmol/L或者>3.5mg/dl;(6)胆红素>100μmol/L或者>6.0mg/dl;(7)急性血小板减少(≤50000/μL);(1)持续使用血管药物：比如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或者(2)与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟；(3)感染或者大出血后的子宫切除；(4)针对急性肾功能衰竭的血液透析；(5)输红细胞悬液≥5u或者全血≥1000ml;(6)心肺复苏(CPR)。孕产妇死亡评审制度一、评审对象3.根据死亡个案情况，评审时就"三个延误",即：就诊延误、交通延误、一、组织架构全县实行县、镇、村三级评审制度。各产科医院应成立院内孕产妇、围产儿死亡评审专家组，市区两级孕产妇、围产儿死亡评审小构成员由同级卫生行政主管部门认定，评审小组在同级妇幼保健机构下设办公室。市、区两级孕产妇、围产儿死亡评审分别由市、区妇幼(一)专家职责(二)办公室职责(一)差额原则：孕产妇、围产儿死亡评审，视评审案例情况选定(二)回避原则：市级评审时，被涉及的责任单位的评审人员应回(四)少数服从多数原则：评审结论以参评人员意见多数为准。(一)责任单位：在孕产妇死亡一周内完成院内评审，围产儿死亡(二)区妇幼保健院：负责辖区孕产妇、围产儿死亡个案的资料收足月非畸形围产儿死亡病例进行评审，每年至少2次(3月份与10月份),分析死亡原因与要紧影响因素，按要求整理好资料上报市妇(三)县妇幼保健院：负责全市孕产妇、围产儿死亡个案的资料收足月非畸形围产儿死亡病例进行评审，每半年一次(4月份与11月份),做好孕产妇、围产儿死亡评审会记录、汇总、反馈、报告等工(一)根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审(十二表格(二)根据人民卫生出版社出版的《妇产科学》教材第七版的标(三)根据死亡个案情况，评审时应就"三个延误",即：就诊延(一)可避免死亡(含制造条件可避免死亡):根据本地区医疗保缺乏练制度1、救治中心的所有工作人员务必参加应急救治培训2、医师要紧培训应急预案、各项急救技术、各类急救设备及器材的使用等。3、护理人员培训应急预案、常用急救技术、护理技术、常用急救设备的使用、新技术及新项目等。4、培训应按每年的培训计划进行安排，做到时间、内容、授课人、培训对象四落实，结束后组织考5、定期组织急救医疗的演练或者演练评价，以提高战时的反应能力。十、突发事件应急处理管理制度详见旅医院字(2018)29号文件十一、抢救用血制度报。3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问真执行各项规章制度与技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。临床住院医师(士)职责一定数量病员的医疗工作。2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，新入院病员的病历，通常应病员入院后24小时内完成。检查与改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难与病员病情的变化，提出需要转科或者出院的意见。参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应全面汇报病员的病情与诊疗意见。7.认真执行各项规章制度与技术操作常规，亲自操作或者指导护士进行各类重要的检查与治疗，严防差错事故。新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9.随时熟悉病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10.在门诊或者急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工1、抢救室(产房)的急救药品要加强管理，实行四定：定人员管理、定基数储存(用后及时补足)、定位置存放，定时间检查，发现过期理人员每天检查一次，护士长每周督查一次，护理部每月督查一次。意挪动位置(如特殊情况务必外借时应经有关领导批准),3、保持仪器清洁，所有仪器用后务必及时清洁消毒，如有损害，应及时报告有关部门或者人员进行修理，保持抢救设备功能状态。4、产科医护人员务必掌握抢救室各类监护设备的使用诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、与医技科室工作数量、质量等。4.根据统计指标，定期分析医疗效率与医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工5.统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导批阅一、根据卫生部已公布的《建立健全院内感染管理组织的暂行办法》,设立院内感染操三、指定全员感染操纵规划及各项卫生标准，决定有关1.通过评估及时发现医院产科管理工作中的3.提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识与协作意识；4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平与处置能力，切实保障母婴安全与健康。2.产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准与产科许可的要求十七、安全管理制度1、医务人员要树立质量安全意识，医疗工作务必严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有3、关于违背规章制度与操作常规、责任心差而造成医疗纠纷与事故，医院要严肃处理。4、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。6、随同来院的小孩须由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生十八、医学伦理学评估与审核制度1.医学伦理委员会是在院长领导下的、为进展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。2.医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的3.医学伦理委员会以保护人的健康利益、促进医学科学进步、提4.医学伦理委员会由一定数量的医、护、药、医技科技人员、医年。能够连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，5.医学伦理委员会成员应同意有关生命伦理学与卫生法的教育与培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素养与能力。6.医学伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。者马上开展的重大医疗技术，对医务人员或者病人(包含病人亲属)责。各科室按计划做好医疗安全教育，常抓不懈，警钟常有关职能部门或者总值班(夜间与节假日),及时填写《医疗不良事二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度为充分尊重患者的知情权，让患者参与医疗活动，规范医疗行为，提高医疗服务质量，特制定本管理制度：1、医务人员与患者沟通，应本着主动、热情、耐心的原则，尊重患者及其亲属权益。沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，避免使用引起歧义沟通语言。2、任何医务人员关于患者及家属的关于诊疗方面疑问的咨询都负有沟通解释的义务，不清晰或者不熟悉病人病情及治疗措施，应主动联系与协助患者的主管医生或者上级医生向患者及家属沟通解释，不得拒绝患者及家属的合理要求。3、关于有创检查与治疗的书面告知应由操作医生负责，介入手术等涉及多个科室的主管医生与操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生与操作医生共同告知，履行有关的书面签字手续。所有知情告知书统一存入病历。4、医务人员的告知原则上仅针对患者本人，充分尊重患者的知情权与选择权，但如考虑因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属或者代理人时，务必有患者亲笔签署的授权委托6、病人入院后，主管医生应及时主动的向患者与家属自我7、治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治病情危重时，应及时签署"危重病人通知单",给患者或者家属8、使用自费药品、贵重药品与进行大型仪器检查前应告知9、输血或者使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或者其代理人，患者或者其代理人同意与否均需签署有关知情同意书。10、放、化疗(第一次)前应告知患者放化疗的必要性、效果及可能产生的副作用，同意与否均应签署有关知情同意书。11、任何手术(不管大小)操作之前，均应征得患者或者其代理人的同意，由手术医生或者第一助手向患者或者其代理人全面说明术前、术中、术后注意事项，并在病程记