危重孕产妇救治中心基本工作制度(1-20条)

一、高危孕产妇管理制度见大卫妇幼(2018)1号文件一关于印发大连市孕产妇妊娠风险评估与管理工作见大卫妇幼(2018)1号文件一关于印发大连市孕产妇妊娠风险评估与管理工作为进一步加强对危重孕产妇的管理，保障母婴安全，降低孕产妇、围一、组织管理1、成立院内危重孕产妇抢救工作小组，承担现场抢救及转运任务，产科主任、分管院长应当第一时间到达现场负责组织抢救。设有单独重症抢救室，抢救设施齐全，保持抢救物品处于良好功能状态。(一)按照《镇巴县孕产妇系统管理工作规范》及《镇巴县高危孕产妇筛查管理制度》相关要求落实各项工作，做好危重孕产妇的早期识(二)危重孕产妇抢救设备设施保持功能状态，小组成员保持通讯畅通，以保证急诊、入院、手术"绿色通道"畅通。建立与转诊单位的网络关系，明确院内危重孕产妇救治工作信息和联络由医务科统一负(三)护送转诊(四)24小时常备抢救人员，保证急救车、各种抢救设备的完好和药品的齐全，做好血液(包括血制品)的储备，时刻处于备战状态，必须畅通急危重症孕产妇"急救绿色通道",保证随叫随到，及时处2)危重孕产妇转诊程序2.对上级医院120接诊急危重症孕产妇转诊，要将我院抢救用危重孕产妇转运是危重孕产妇救治中心的重要工作内容之一，目的是安全地将危重孕产妇转运到上级危重孕产妇救治中心进行救治，充分发挥优质卫生资源的作用。然而，转运工作也可能存在孕产妇出现病情变化和死亡的风险，要实现安全、快速的转运，必须规范和优化危重孕产妇转运流程，充分防范转运风险，以达到降低孕产妇死亡一、建立区域性危重孕产妇转运系统各级危重孕产妇救治中心组成一个相互协作的转运系统。各级危重孕产妇救治中心既参与整个系统的运作，又组织各自局部系统运作。危重孕产妇救治中心应按照其层级的功能定位、医护服务条件和服务可以根据需要越级实施转运。确定危重孕产妇救治中心转运的范围应以"适宜、就近"为原则，在行政区划的基础上兼顾地方就医的习惯和地理距离。危重孕产妇救治中心所服务区域的大小受其层级限制，但应结合地理形态、人口密度、气候条件、人情习俗、区域经济、服务能力和医保支付等综合考虑。采用救护车通过陆路转运，危重孕产妇救治中心转运服务半径一般以不超过200公里为宜，除确认孕产妇病情许可且必须转运者外，超出此范围应选用其他更高速的交通工二、转运车辆、设备及人员要求(一)转运车辆每个危重孕产妇救治中心至少保证1辆值班救护车和1辆备用救护车。值班救护车要保证每天24小时运行。(二)人员配置标准值班救护车配备医生、护士、助产士、司机、担架工各1人。急救人员应该做到24小时随时可以出动。(三)转运设备标准能除颤/监护/起博器、心电图机、心肺复苏包(含喉镜、气管插管、口咽通气管、面罩、人工气囊、心脏泵)、吸引器、医用氧气瓶、听诊器、血压表、快速血糖监测仪、手电筒、叩诊锤、体温计、剪刀、板)、外伤包(包括三角巾、绷带、止血带)。(一)转运前准备(二)转运途中处理(1)注意救护车的定期维护和保修。(2)挑选经验丰富的司机并合理安排，避免疲劳驾驶，严禁违(3)强化医护人员的安全意识，每次转运都应系好安全带。(4)保证车内急救设备(如监护仪、氧气管等)的固定和安全(三)转运到达后工作班人员需按照先稳定危重孕产妇病情，再办理住院手续的程序进行。料交给救治中心值班人员，详细介绍危重孕产妇转运全过程的情况。3.上级救治中心值班人员应及时对危重孕产妇进行必要的处置，将转运设备放回转运处，以备下一次使用。(四)为每一位接受转诊的孕产妇建立反馈制度，并于入院后48小时内完成，以及时、准确地了解接受转诊的孕产妇及新生儿的一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊病例；住院疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举行。料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。五、产科疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、(一)定义危重孕产妇是指在孕期、分娩或在产后42天内患有任何一种按(二)标准检查和治疗措施等4个方面的内容。1.发现重度高危孕妇必须在24小时内上报市妇保院保健科。5.对危重孕产妇的抢救记录要及时完成，对因进行抢救未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后2小时内据实补记，并注明抢救完成一、医疗服务基本要素的审评●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合"危重孕产妇病例筛选标准”?●到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况?为什么?●从到达医院后至收住院期间有无延误?为什么?●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面?包括：①病人病史、症状、体格检查是否全面?②入院时为危重症者，其以往相关就医情况(当时就医有无延误?诊断是否正确?是否给予相关处理?治疗是否正确?是否有延误?)●相关辅助检查是否全面?包括：①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱?(如实验室检查，B超、心电图等)②是否做了所有必要的辅助检查?为什么?③是否所做的辅助检查是必须的?为什么?④做辅助检查和出结果报告时有无延误?为什么?●做诊断的过程中有无延误?为什么?●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑?为什么?●诊断是否正确?如不正确，为什么?3.医疗/管理/监测●治疗原则是什么?是否符合医疗常规?为什么?●最初采取了哪些处理?这些处理是否恰当(如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量?首次负荷剂量的硫酸镁应用等)?为什么?●其后的处理是否恰当(可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等)为什么?●是否密切观察病情，及时发现病情的变化?为什么?①原因是什么?是否适时评估?②是否进行危重症病例讨论?③是否调整治疗方案?④调整治疗方案后的处理是否适宜?为什么?●对必要的处理开医嘱时有无延误?(包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误)●在执行医嘱时有无延误?(如以剖宫产为例，可将这个处理分为多前准备、麻醉、手术等)为什么?●血制品应用有无延误?为什么?(配血、取血、输血的过程)●麻醉处理是否正确?(麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等)●医务人员之间的病情交流有无延误?(如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间),为什么?●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通?4.护理、监测和随后的处理●对病人所开的医嘱是否恰当、充分?(如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等)●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规?●是否按医嘱执行了监测?●执行医嘱是否及时、准确?●出院诊断是否正确?●出入院诊断是否符合?为什么?●出院时间是否恰当?为什么?●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代?6.病历记录的信息●病历记录中的信息是否充分?是否准确?是否及时?●病历设置的项目是否完整?●病历记录是否完整?(请列出记录中遗漏的项目)●是否有各级医师的诊疗意见(包括查房、会诊记录、抢救记录等)7.其他情况(1)下级医院转诊病人的转诊情况(通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解):●转诊指征是否适当?为什么?●转诊时机是否及时、恰当?为什么?●转诊时处理是否正确?为什么?●是否有转诊记录?转诊记录包括哪些内容?●在上转的途中，有无医务人员陪同?●转诊前是否通知上级医院?为什么?●转诊交通工具是什么?●如果是急救车，车上急救设备配置?是否专科人员接或送病人?●转诊路途是否有延误?为什么?(2)可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在"其他"下。二、病例评审中其他需审查的项目1.医务人员●资格(指人员是否具有认定的资格来从事这个操作)●技能(指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作)①持久性(如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员)②临时性(如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假)③人员的登记(如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员)④值班室(如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院)⑤值班人员不坚守岗位(指值班时不遵守医院的规章制度)●医务人员的工作态度●对下级医疗机构人员的督导●沟通交流(医务人员之间、医务人员和患者之间)2.设备永久性(如产房内没有真空吸引器)临时性(如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等)●易获取性(所需物品被锁了拿不到)●不能使用或损坏。要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。●急救药品在本医院一直是可获得的(在手术室、急救室、产房);暂时不可得(药品架上没有或被锁了，不能及时得到);本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品，分析其原因。4.针对此病的医疗常规/治疗指南●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；●有相关医疗常规，但是没有参照执行●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容；5.组织和管理(包括转诊前医院和本院)●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施(如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误)?●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力?●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗?●要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。●是否请示上级医生，请示时间是否有延误?●是否启动院内抢救小组，启动是否有无延误?6.病人及其家庭●经济能力(请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是)●拒绝配合或不同意关键的处理(如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等)三、提出解决问题的方法(需改进的具体措施)评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。四、总结好的经验(成功经验)在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。系统功能障碍临床症状及体征实验室检查治疗措施心血管系统休克PH<7.1持续使用血管活性药物心跳骤停乳酸盐>5mol/L心肺复苏(CPR)呼吸系统呼吸频率>40或<6次/分钟持续60分钟氧饱和度<90%与麻醉无关的气管插管及机械通气紫绀泌尿系统少尿或无尿肌酐≥300umol/L或≥针对急性肾功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障碍输红细胞悬液≥5单位或全血≥1000m肝功能子痫前期患者发生黄疸胆红素≥100umol/L或≥神经系统子痫抽搐中度或重度昏迷脑卒中全身性抽搐持续状态其他感染或大出血后切除子宫；子宫破裂后修补或切除子宫甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克/升(2)呼吸率≥40次/分钟或≤6次/分钟；>100次/分；(4)少尿：4小时尿量<30ml/小时或24小时<400ml;(7)心跳骤停；24小时以上或24小时内终止于死亡；(11)子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥(1)持续60分钟以上氧饱和度<90%;(4)乳酸盐>5mol/L或>45mg/dL;(5)肌酐>300μmol/L或>3.5mg/dl;(6)胆红素>100μmol/L或>6.0mg/dl;(7)急性血小板减少(≤50000/μL);(2)与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟；(5)输红细胞悬液≥5u或全血≥1000ml;(6)心肺复苏(CPR)。孕产妇死亡评审制度3.根据死亡个案情况，评审时就"三个延误",即：就诊延误、交通延误、一、组织架构全县实行县、镇、村三级评审制度。各产科医院应成立院内孕产妇、围产儿死亡评审专家组，市区两级孕产妇、围产儿死亡评审小组成员由同级卫生行政主管部门认定，评审小组在同级妇幼保健机构下设办公室。市、区两级孕产妇、围产儿死亡评审分别由市、区妇幼(一)专家职责(二)办公室职责(一)差额原则：孕产妇、围产儿死亡评审，视评审案例情况选定(二)回避原则：市级评审时，被涉及的责任单位的评审人员应回(四)少数服从多数原则：评审结论以参评人员意见多数为准。(一)责任单位：在孕产妇死亡一周内完成院内评审，围产儿死亡(二)区妇幼保健院：负责辖区孕产妇、围产儿死亡个案的资料收足月非畸形围产儿死亡病例进行评审，每年至少2次(3月份和10月份),分析死亡原因和主要影响因素，按要求整理好资料上报市妇(三)县妇幼保健院：负责全市孕产妇、围产儿死亡个案的资料收足月非畸形围产儿死亡病例进行评审，每半年一次(4月份和11月份),做好孕产妇、围产儿死亡评审会记录、汇总、反馈、报告等工(一)根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审(十二表格(二)根据人民卫生出版社出版的《妇产科学》教材第七版的标(三)根据死亡个案情况，评审时应就"三个延误",即：就诊延(一)可避免死亡(含创造条件可避免死亡):根据本地区医疗保其中某一环节处理不当或失误造成的死亡；由于本地区医疗保健设(二)不可避免死亡：由于本地市三级医疗保健机构技术水平所七、干预措施(一)提出指导意见：针对病例死亡的主要影响因素，查找出问题的关键环节，提出具体干预措施。(二)反馈评审结果：根据评审结果和意见，书面反馈相关单位，练制度1、救治中心的所有工作人员必须参加应急救治培训2、医师主要培训应急预案、各项急救技术、各种急救设备及器材的使用等。3、护理人员培训应急预案、常用急救技术、护理技术、常用急救设备的使用、新技术及新项目等。4、培训应按每年的培训计划进行安排，做到时间、内容、授课人、培训对象四落实，结束后组织考5、定期组织急救医疗的演练或演练评价，以提高战时的反应能力。十、突发事件应急处理管理制度十一、抢救用血制度报。3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。临床住院医师(士)职责2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的1、抢救室(产房)的急救药品要加强管理，实行四定：定人员管理、定基数保存(用后及时补足)、定位置存放，定时间检查，发现过期失效或变质药品及时清理，及时补充，保证抢救药品随时意挪动位置(如特殊情况必须外借时应经有关领导批准),3、保持仪器清洁，所有仪器用后必须及时清洁消毒，如有损害，应及时报告有关部门或人员进行修理，保持抢救设备功能状态。4、产科医护人员必须掌握抢救室各种监护设备的使用诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。4.根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工5.统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅一、根据卫生部已发布的《建立健全院内感染管理组织的暂行办法》,设立院内感染控4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴安全与健康。2.产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准和产科许可的要求十七、安全管理制度1、医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有3、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃处理十八、医学伦理学评估和审核制度1.医学伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学2.医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、3.医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提4.医学伦理委员会由一定数量的医、护、药、医技科技人员、医年。可以连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，5.医学伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。6.医学伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。7.医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人(包括病人亲属)的咨询的研究项目，包括：(1)审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求；(2)有权要求研究人员提供或修订研究方案和上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。17.医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票一、加强对医疗安全的管理，由医院医疗安全领导小组定期检查外，及时整改，以确保安全医疗。责。各科室按计划做好医疗安全教育，常抓不懈，警钟常强工作责任性，提高三级查房质量。即报科主任，科主任认定为不良事件或可能不良事件，要尽快上报相关职能部门或总值班(夜间和节假日),及时填写《医疗不良事件报二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度为充分尊重患者的知情权，让患者参与医疗活动，规范医疗行为，提高医疗服务质量，特制定本管理制度：尊重患者及其亲属权益。沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，避免使用引起歧义沟通语言。2、任何医务人员对于患者及家属的关于诊疗方面疑问的咨应主动联系和协助患者的主管医生或上级医生向患者及家属沟通解释，不得拒绝患者及家属的合理要求。3、关于有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责，介入手术等涉及多个科室的主管医生和操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生和操作医生共同告知，履行相关的书面签字手续。所有知情告知书统一存入病历。4、医务人员的告知原则上仅针对患者本人，充分尊重患者的知情权和选择权，但如考虑因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属或代理人时，务必有患者亲笔签署的授权委托书，注明委托人、被委托人以及委托时间等内容。主管护士应及时向患者或家属自我介绍，说明自己职责，征求患者或家属意见，告知患者及家属患者在住院期间护理工作由主管护士和护士长负责，有何问题如何联系等。护理记录应有相应的6、病人入院后，主管医生应及时主动的向患者和家属自我告知患者目前的诊疗方案，如有多种诊疗方案，应详细告知各种治疗方案的利弊，和患者共同协商选择最佳治疗方案，如患者因风险、费用等原因拒绝选择最佳治疗方案，应在医疗文书中履行必要的签字手续。在告知诊疗行为的同时，告知患者可能需要的治疗费用。7、治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治疗措施、注意事项。病情发生变化时，应耐心的向患者和家属解释病因发生、发展及转归过程，及时消除患者或家属的顾虑。病情危重时，应及时签署"危重病人通知单",给患者或家属一份，留病历一份。8、使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应告知其必要性，事先征求患者或其代理人意见。如患者或其代理人拒绝目前治疗方案，应将可能发生的后果告知患者或家属。同意与9、输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或其代理人，患者或其代理人同意与否均需签署相关知情同意书。10、放、化疗(第一次)前应告知患者放化疗的必要性、效果及可能产生的副作用，同意与否均应签署相关知情同意书。11、任何手术(无论大小)操作之前，均应征得患者或其代理人的同意，由手术医生或第一助手向患者或其代理人详细说明术前、术中、术后注意事项，并在病程记录中做好记录。同时将术中、术后可能发生的各种医疗风险以及医务人员的防范措施告知患者，如因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属，必须告知患者授权委托人，征求患者或被委托人意见并签署相关知12、手术前一天麻醉医师应到病房查看病人，详细说明其所具备的技术水平、麻醉过程中可能出现的各种风险以及各种相应的防范措施，征求患者或受委托人意见并签署相关知情同意书。并在术前访视记录中将告知的内容做好记录。13、各种创伤性操作前，操作医生均应详细告知患者或受委托人目前患者需要作创伤性操作的原因，创伤性操作过程中可能出现的各种风险以及各种相应的防范措施，征求患者或受委托人14、患者治疗期间由于种种原因需更改治疗方案，主管医生应及时告知患者或其委托人治疗方案更改依据，征求患者或受委托人意见，再决定是否更改治疗方案，告知内容应记录在病程记录中，并请患者或受委托人签署意见。甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织器官时，手术医生或第一助手应立即告知患者委托人或患者家属，征求其意见，并签署相关知情同意书，并在术后病程记录中记录杂，战线冗长，疲劳作战，而孕妇及家属期望值高，缺乏承受医疗风险的思想准备。孕到临产，随时都在面临自己从未经历过的感觉，从而出现很多由不适到适应的心理改变，即将分娩，所以会产生焦虑紧张恐惧。三医患沟通的时机内容：1生殖器官解剖和妊娠生理知识。2孕期母体的变化。3孕期的营养和卫生。4胎儿生长知识。5自我监护的重要性和方法，产前检查的重要内容。6分娩前的教育，讲解分娩的绍正确对待剖宫产的态度。7婴儿生长发育和母乳喂养知识。普及孕期知识的同时也是我们2产时沟通：分娩是女人一生特殊又重要的时期，刚入院进入一个陌生的环境，会感到孤立疗环境和治疗待遇。需要被接纳有