院感管理手册

--------甘孜州乡城县人民医院感染治理手册〔2０1 年度)科室甘孜州乡城县人民医院院感科编印《医院感染治理手册》使用说明依据《医院感染治理方法》的有关规定，为了加强医院感染治理,有效预防和把握医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全，使临床各科室的医院感染治理标准化，我们特制定了《乡城县人民医院院感染治理手册》。要求每一位医务人员必需把握医院感染治理方法的有关内容并遵照执行。小组名单、本年度科室院感工作打算和开展工作记录、科室感染病例登记表、各种监测记录(空气、物表、医务人员手、(锐器伤〕记录等.要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染治理工作质量考核依据，各项内容必需照实填写,字迹清楚。2、本手册应由监控小组长〔科主任或护士长〕妥当保管，以备查验,不得让无关人员任凭翻阅.3、院感科工作人员将定期对科室医院感染治理的质量进展考核〔标准附后),考核结果计入科室综合考核,对于存在问题，要在科室医院感染治理小组会议上有记录，并提出整改措施.4、如遇医院感染治理特别状况需记录，或填写不下，可另加附页。5、科室组织的学习，要有讲义,考试要有试卷和成绩记录。6、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换册，同时交回旧册,有院感科集中保管备查。临床科室医院感染治理小组职责感染的特点，制定治理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进展监测，实行有效措施,降低本科室医院感染发病率;觉察有医院感染流行趋势时,准时报告医院感染治理科,并乐观帮助调查。三、监视本科室抗菌药物使用状况.相关学习要有讲义，考核要有试卷和成绩登记。五、催促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及治理工作。院感染发病率.八、协作院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进展环境卫生学监测，做好登记.九、按时参与医院组织召开的医院感染治理睬议。医院感染治理监控医师职责防和把握制度贯彻落实。二、负责监视本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、把握医院感染学问的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进展监测，实行有效措施,降低本科室医院感染发病率。记卡，在2４小时内上报医院感染治理科,同时催促进展病原学检查，并做好科室登记工作。六、觉察有医院感染流行趋势时，马上向科主任及医院感染治理科汇报，乐观帮助调查医院感染发病原囚，提出有效把握措施并乐观进展落实。七、负责组织对本科医院感染病例进展争论,记录完善.八、监视和指导本科医师合理使用抗菌药物，依据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染治理监控护士职责染预防和把握措施的贯彻落实。二、负责催促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。的业务学习.四、催促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全治理等项工作.五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反响。六、对住院病人进展预防医院感染学问的指导和宣教工作。医务人员在医院感染治理中的职责1。严格执行无菌技术操作规程等医院感染治理的各项规章制度。把握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用.把握医院感染诊断标准。参与预防把握医院感染学问培训。5。把握自我防护学问正确进展各项技术操作，预防锐器刺伤.觉察医院感染病例，准时送病原学检验及药敏试验，查找感染源,感染途径，把握集中，乐观治疗病人,照实填表帮助调查。觉察法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告医务科。组 长：副 组长：监控医生:

本科室医院感染治理小组成员监控护士:

科医院感染治理小组年度工作打算科主任:科医院感染治理小组201 年度培训打算科主任 护士长一季度医院感染治理活动记录时 间: 地 点：主持 人： 记录人(签名：.会议内容:.姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训日期：地 点：主讲人：参加者:培训内容：

学习考试成绩记录月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科〔签名) 日期整改措施及落实状况:科主任； 护士长：月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题:院感〔签名〕 日期整改措施及落实状况：科主任; 护士长：月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感〔签名〕 日期整改措施及落实状况：科主任； 护士长：二季度医院感染治理活动记录时 间： 地 点:主参会人〔签名〕:记录人。会议主题:会议内容:。二季度医院感染培训记录培训日期：地 点:培训内容：

学习考试成绩记录姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科〔签名〕 日期整改措施及落实状况:科主任; 护士长：月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题:院感科〔签名) 日期整改措施及落实状况：科主任; 护士长：月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题:院感科〔签名)日期整改措施及落实状况：科主任； 护士长三季度医院感染治理活动记录时 间： 地点：主持人: 记录人参会 人〔签名):。会议主题:.三季度医院感染培训记录培训日期：地 点:主讲人：培训内容：

学习考试成绩记录姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科(签名〕 日期整改措施及落实状况：科主任; 护士长:月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题:院感〔签名〕 日期整改措施及落实状况：科主任; 护士长：月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题:院感科(签名〕 日期整改措施及落实状况:科主任; 护士长：四季度医院感染治理活动记录时 间: 地 点：主持 人： 记录人(签名)：。。姓名成绩姓名成绩姓名姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩培训日期:地 点：:培训内容：

学习考试成绩记录１0得分 扣分存在问题：院感科(签名) 日期整改措施及落实状况:科主任; 护士长：月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科〔签名) 日期整改措施及落实状况:科主任； 护士长:月份医院感染治理质量考核记录得分 扣分存在问题:院感科(签名) 日期整改措施及落实状况:科主任; 护士长:日期科室灯管编号监测结果监测人日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照耀强度〉7０uW∕ｃm2每半年检测一次，低于者应随时更换.下半年紫外灯管监测记录日期日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照耀强度〉70uW∕cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。本年度医院感染病例汇总表月月份感染人数出院人数感染率培感染率月份感染人数出院人数感染率培感染率17２８３941０５1166１2医院感染治理小组年度工作总结科主任： 护士长 监测登记表监测监测内容抽样标本监测结果不合格缘由报告人复检空气医护物品监测消毒菌物品灭菌效菌效测说明：Ⅲ类环境:儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类一般病房等物体外表≤10cfu／ｃm²，医护人员手≤１０ｃfｕ/cm²。使用中消毒液≤100ｃfu／ml,无菌0cfu/g、接触皮肤≤200cfｕ/g，致病菌不得检出。监测报告单粘贴处:监测报告单粘贴处:甘孜州乡城县人民医院临床科室医院感染治理质量考核标准工程考核内容工程考核内容分值考核方法扣分1明确2学问培训至少一次有记录及考核.１、一人职责不明确扣１分22组织354毒剂、干手物品齐全合格5前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手.连续治疗、护理操作时，每位患者之间必需进展手消毒。〔洗手、手消毒按六步洗手法)6、严格执行职业防护制度,做好个人防护。4、一项不合格扣１分手卫生１02一人次不正确扣２分职业５61管①医院相关部门公布与院感有关的理文件②依据文件要求制定的预防、把握31等有关制度.③院感治理质量分析、持续改进措施等。防 7、把握锐器伤后应急处理方法及报护 告流程。89医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。１011准时更换。12、浸泡、擦拭一般物品用5０0mg/L3013、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2023mg/L含氯消毒剂3０分钟以上。物品器械 14侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。消毒15、连续使用的湿化瓶每日更换，清治理洗消毒，湿化液为无菌水。16每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水。１750０mｇ/L液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁,每周浸泡消毒。18、压脉带用后５００ｍg/L含氯消用一消毒。１9擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。20罩,洗手方法正确.21、治疗室、换药室、处置室空气每消毒22、查房车、治疗车、换药车上应配隔离备速干手消毒剂。与灭菌 2３、治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶.24、无菌物品专柜放置。

７、一人次考核不合格扣1分819、觉察一件过期物品扣3分１01１1、未准时监测,未记录各112、一项不符合要求扣１分１3、一项不符合要求扣1分1４、一项不符合要求扣125 分1５、一项不符合要求扣1分16、一项不符合要求扣117、一项不符合要求扣１分１8、一项不符合要求扣1分1９、一项不符合要求扣1分2０、一项不符合要求扣1分21、一项不符合要求扣1221３023、一项不符合要求扣124、一件物品未按要求放置1导尿管相关泌尿系感染的防控医疗废物环境

25、灭菌包六项标识明确。264－6〔遇污染随时更换。使用中的碘酒、2224小时,提倡使用小包装。2７、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进展；特别感染伤口就地隔离，处置后进展终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。2９2出的药液须放入盘布内。30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放.31、置管过程中避开污染，如尿管被污染应重更换。32、尿管避开打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。 533、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒.34、尿路感染时,应准时更换导尿管.3５置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内.53６、容器３/4满时准时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。并与接收人员签字.３72〔条件允许时)，每次>3０分钟.地面、物表清洁枯燥。38、病床每日湿式清扫，一床一套。5被服清洁枯燥无污染。制止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。3９进展终末消毒.

2５126、一项不符合要求扣12７、一项不符合要求扣1分28、一项不符合要求扣129、一项不符合要求扣13０1分3１232、一项不符合要求扣13313４、未准时更换扣１分３52分36、一项不符合要求扣137、未按时通风扣２分1３８、一项不符合要求扣１分３9、未准时完成扣１分医院医院感染40、依据《医院感染诊断标准》进展医院感染病例诊断，觉察医院感染散2４35疑心有一样感染源感染的病例马上上觉察医院感染爆发趋势时准时上报，报告医院感染治理科。4１、科室对存在的医院感染问题有改进措施，表达持续改进.10４0、一例未按时报告扣２分未实行预防把握措施扣２分觉察医院感染爆发趋势未合计４1、未表达持续改进状况１ 得分０0甘孜州乡城县人民医院检验科医院感染治理质量考核标准检查时间： 检查人:工程 考核内容1、健全医院感染治理文档。组织 ２、科室医院感染治理小组成员职责明确。治理 培训记

分值 考核方法 1、一项不健全扣１分211０录及考核。手 4、洗手设施齐全〔洗手液、干手物品、手消毒卫 剂。 10生 ５、考核六步洗手法.6、把握职业暴露处理流程及防护学问，做好个职业人防护. ５防护７、发生职业暴露时准时报告、处理.8、微量采血应一人一针一管一片。9、静脉采血必需一人一针一管一带一巾。消 １０、无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、毒 试剂等。 35隔1１、使用中的碘酒、酒周密闭保存，消毒液每离周更换2次,容器每周灭菌2〔棉球、12、操作区每日紫外线照耀消毒，有记录。环 1