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文档简介

南充医保参保人员

异地备案及社保卡申领表南充市人力资源和社会保障局

南充市商业银行二○一四年九月

南充市医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期驻外）申请表编号参加险种

（必）城镇职工城镇居民原单位名称（可）姓名（必）性别（必）年龄（必）身份证号（必）参保地医保局（必）社保卡号（可）联系电话（必）申请原因（必）长期异地居住□，长期派驻外地工作□，探亲旅游居住□，其它□异地安置(不填)省内安置□省外安置□现居住市县（必）邮政编码（可）现居住地详细地址（必）户籍详细地址（可）填表人：填表时间：年月日本表各项内容请认真填写，如有变动，及时与参保地医保局联系。联系电话0817-2801771

南充市社会保障卡申领登记表业务办理点编码：登记日期：年月日申领人资料单位编码单位名称姓名性别□男□女申领人须提供1寸近期、免冠、深色上衣、白底彩色证件相片，并粘贴于本粘贴区内身份证号码出生年月民族籍贯养老保险号医保卡卡号参保类型□在职□退休开卡银行名称手机号码固定电话通讯地址省市县（区）业务类型□初次申请□卡片挂失□换卡□注销□零星制卡代办人资料姓名身份证号码性别联系电话签字确认栏请认真填写核对个人信息并签字同意，用于办理具有银行卡功能的社会保障卡。申领人（或代办人）签名：业务办理点经办人签名（或盖章）：办理日期：年月日申领人身份证复印件背面粘贴处申领人身份证复印件背面粘贴处（必须粘贴）申领人身份证复印件正面粘贴处（必须粘贴）代办人资料粘贴处（委托代办时必须粘贴）委托他人代办的，除按以上要求粘贴申领人资料处，还须于本框内粘贴代办人身份证复印件；未满16周岁的申领人须由法定监护人参照上述代办要求办理。《社会保障卡申领登记表》填写指南首先请仔细阅读《南充市社会保障卡申领登记表》上的填表说明，申领人必须按照要求填写和核对，提供真实有效的资料以及符合要求的彩色照片。同时须注意以下说明：1、姓名：填写与二代居民身份证上一致的姓名；2、身份证号码：填写二代居民身份证上的18位“公民身份号码”，末尾是字母“X”的，一律用大写字母。尚未办理二代身份证的人员，可通过查看本人户口簿或向户籍所在派出所查出18位号码，并提供户口簿复印件；3、出生日期：要求与二代居民身份证上的日期一致；4、民族：填写与二代居民身份证上一致的民族；5、固定电话：填写相对固定、长期使用的电话号码，固定电话号码前添加区号，如南充地区写“0817-”；6、通讯地址：填写“能够通过邮寄方式或方便找到申领人的地址”，按二代居民身份证住址格式详细填写；7、参保类型：填写时必须注明本人在职或退休；8、代办人代办：如申领人因特殊原因不能由本人填写本表时，可由代办人代为办理，代办人需携带申领人和代办人身份证原件，并将身份证复印件粘贴于本表指定区域；9、登记表中有“□”处划“√”选择唯一选项。

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