肝门部胆管癌

肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左右二级肝管起始部之间重要侵犯肝总管肝总管分叉部和左右肝管的胆管癌发病因素：有关HCCA的发病因素或危险因素尚不清晰可能与胆道慢性炎症有关如原发性硬化性胆管炎胆总管囊肿胆管结石胆道良胜肿瘤胆道寄生虫病丙型肝炎胰胆管合流异常先天性胆管囊性扩张症慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险生理病理：胆管癌分期按照国际抗癌协会（UICC）提出TNM分期原则可把胆管癌分为～Ⅳ期：期原位癌无淋巴结或远处转移Ⅰ期肿瘤侵及粘膜或肌层无淋巴结或远处转移Ⅱ期肿瘤侵及肌层周边结缔组织无淋巴结或远处转移Ⅲ期在上述状况下伴有淋巴结转移Ⅳa期肿瘤侵犯邻近组织如肝胰十二指肠胆囊胃结肠有或无淋巴结转移无远处转移Ⅳb期无论肿瘤大小有无淋巴结转移有远处转移Bismuth分型：年法国的Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用Ⅰ型肿瘤位于肝总管未侵犯汇合部Ⅱ型肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部Ⅲ型肿瘤侵犯肝总管左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)Ⅳ型肿瘤侵犯肝总

管左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管病理组织学分型：大致上分为型()乳头型：体现为管内多发病灶向表面生长形成大小不等的乳头状构造排列整洁癌细胞间可有正常组织()硬化型：质硬的灰白色环状增厚并引发大量纤维组织增生向外周浸润累及肝门血管或方叶()结节型：管腔内结节状肿瘤质地韧常位于胆管一侧()浸润型：沿胆管壁广泛浸润管壁增厚管腔狭窄管周结缔组织明显炎症反映与硬化性胆管炎不易区别在组织学上又分为六型：()乳头状腺癌；()高分化腺癌；()低分化腺癌；()未分化癌；()印戒细胞癌；()鳞状细胞癌传统的临床病理学描述将其定义为：肝管分叉处体积小高分化生长缓慢的肿瘤但近年来研究的观点认为并非如此低中分化腺癌可占二分之一左右其因素可能是早期肝门部胆管癌手术切除率较低而能行切除者均为分化程度较高的病人由于肿瘤组织分化程度与其周边浸润程度和转移率呈反比因此低分化者由于未能切除而被无视了病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内(特别是完全性梗阻者)将造成胆管内压升高肝血流变化以及一系列涉及体内生物化学免疫功效肝肾功效及代谢等的变化其特点与程度重要取决于胆管梗阻的部位完全性期限以及与否合并感染肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而增加而肝脏损害及肝功效受损亦随梗阻时间延长而加重细胞凋亡与其正有关梗阻性黄疽由胆汁流出受阻引发是肝细胞受损的重要因素最后常造成肝硬化肝功效衰竭和死亡胆汁酸盐在肝内蓄积诱发肝细胞和胆管细胞凋亡过多的细胞凋亡又造成抗凋亡异常从而造成肝纤维化的异常增生这是构成肝损害的另一种重要因素随着胆道梗阻时胆道内压力增加出现胆汁逆流使肝血窦压力明显增高并造成门静脉压力的增高和肝动脉阻力的增高使入肝血流量减少致肝细胞相对性缺血缺氧肝脏病理变化加重同时因胆汁酸盐不能经胆道排入肠道不能发挥胆盐对肠道细菌的抑菌作用致肠道内毒素繁殖加速菌群失调Gˉ细菌明显增多内毒素产生增加；此时肠粘膜屏障受损内毒素和细菌经门静脉移位入肝肝内Kupffer细胞功效受损对内毒素的去除能力下降上述因素共同作用造成肝细胞超微构造发生变化核形态异常固缩线粒体肿胀晴消失断裂胆小管内有均质物质贮脂细胞内质网减少和Kupffer细胞增多肿胀另外梗阻性黄疽时存在着全身免疫功效下降尤以细胞免疫功效减少明显肿瘤引发的胆道狭窄和梗阻致使胆红素和胆汁酸等返流入血产生高胆红素血症和胆汁酸血症研究表明胆管梗阻周内毒素血症尚不明显时心肌肝脏和肾脏细胞都有线粒体肿胀变形靖消失等梗阻周潮流有肌丝紊乱此时血胆汁酸浓度明显升高管饲胆酸钠使胆汁酸浓度达成胆道梗阻周的平均浓度心肌有类似的超微构造变化这提示梗阻性黄疽时胆汁酸淤积会损害心肌等脏器或组织超微构造临床分型：高位胆管癌临床分型现在广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型办法：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管累及右肝管者为Ⅲa型累及左肝管者为Ⅲb型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯可将胆管癌的病程分为期Ⅰ期：肿瘤限于胆管无门静脉及肝动脉侵犯；Ⅱ期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；Ⅲa期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；Ⅲb期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；Ⅳ期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部临床体现：肝门胆管癌好发于~岁的中老年人岁左右最多为老年性疾病肝门胆管癌由于位置特殊在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床体现不易引发病人及外科医生的重视HCCA早期临床症状多为纳差食欲下降厌油腻消化不良以及上腹胀闷不适等非特异症状部分病人可重复出现胆管感染随着病变的进展可出现阻塞性黄疽的症状和体征但最使病人注意的是进行性黄疽皮肤搔痒症和体重下降这也是HCCA特性性的临床征象．黄疸胆管癌患者早期缺少典型症状大部分病人多因黄疸而就诊黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状约有%～%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤巩膜黄染黄疸的特点是进行性加重且多属无痛性少数病人黄疸呈波动性上段胆管癌黄疸出现较早中下段胆管癌因有胆囊的缓冲黄疸可较晚出现但事实上在黄疽出现之前患者常有一段时间的上腹部饱胀不适厌油腻食欲减退体重下降等非特异性的“胃病”症状常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎”“慢性胆囊炎”等有的患者即使出现了黄疽症状仍易于被误诊为“黄疽型肝炎”．腹痛半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适体重减轻食欲不振等症状这些症状常被视为胆管癌早期预警症状腹痛一开始有类似胆石症胆囊炎的疼痛据临床观察胆管癌发病仅个月便可出现腹痛和黄疸．皮肤瘙痒可出现在黄疸出现的前或后也可随着有其它症状如心动过速出血倾向精神萎顿乏力和脂肪泻腹胀等皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高刺激皮肤末稍神经而致．其它随着着黄疸腹痛等症状还会有恶心呕吐消瘦尿色深黄如酱油或浓茶样大便色浅黄甚至陶土色等晚期肿瘤溃破时出现胆道出血时可有黑便大便隐血实验阳性甚者可出现贫血；若有肝转移时可出现肝脏肿大肝硬化等症象临床症状与临床分型的关系：研究HCCA的临床症状与临床分型的关系对该病的早期诊疗含有重要意义从肝门部胆管系统的解剖而言右肝管较短几乎靠近垂直位；左肝管细长几近于横位成人右肝管平均长mm管径mm；左肝管平均长mm管径mm由于右肝管短粗且与肝总管约成°角故胆汁引流比较畅通；而左侧肝管与肝总管约成°角故胆汁引流可能比较缓慢出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引发的胆管扩张体现黄疽之前的上腹部非特异性症状持续时间长短则视胆管癌距离胆管分叉部远近而异来源于肝门处左侧肝管的癌开始时距离肝管分叉尚有一段距离故黄疽前症状持续时间较长临床上不少患者黄疽持续的时间可能甚短但经影像学检查或手术探查时却发现肿瘤已向肝门部转移并侵犯重要血管这种状况多见于Ⅲ型和Ⅳ型的病变因肿瘤开始时发生在左侧或右侧的肝管内健侧充足代偿分泌胆汁的能力故临床上并不出现黄疽随着时间的推移黄疽的出现可能由于癌组织沿胆管扩展侵犯对侧肝管或阻塞肝总管亦可能由于癌细胞转移至肝十二指肠韧带压迫肝外胆管或肝门部的转移侵犯肝总管而致黄疽IⅡ型肝门部胆管癌的早期临床症状即早期出现梗阻性黄疽；ⅢIVV型者则有不同的临床体现特别值得注意的是起始于一侧肝管的癌早期并无黄疽待黄疽出现时已经向胆管外侵犯和转移病变以达晚期另外HCCA中%-%为硬化型其生物学特性为早期沿胆管壁向周边组织浸润对于IⅡ型肝门部胆管癌其梗阻性黄疽也并不一定是HCCA的早期症状诊

断：肝门部胆管癌的典型诊疗模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变诊疗并不困难但多已属中晚期若能在黄疸出现之前得以确诊对提高切除治愈率含有主动意义一影像学检查：

B型超声扫描以无创伤可重复简朴经济而成为梗阻性黄疸的首选检查办法其优点是：①可显示肝内胆管扩张肝外胆管和胆囊空虚；②扩张胆管远侧的管腔忽然截断闭塞并可发现中档或低回声的团块影；③能够明确肿瘤的部位及浸润范畴；肿瘤与肝动脉和门静脉的关系以及门静脉有无癌栓；④同时还可理解肝内有无转移及肝外淋巴结的转移状况B超的局限性之处是可受肥胖肋弓遮盖肠道气体以及操作者本身等因素影响

CT扫描的图像比较清晰不受肥胖肠道气体和操作者的主观因素影响CT能客观地显示肿瘤的部位和大小肿瘤与周边组织的关系；显示肝叶的形态变化（肥大或萎缩）肿瘤与尾叶的关系；扩张的左右肝管间持续性中断能提供精确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象增强扫描可使组织构造为清晰螺旋CT能够获得人体解剖构造无间断的图像信息将这种特殊的图像采集办法和静脉注射造影剂相结合用

种图像解决办法显示血管影像因此螺旋CT能够替代血管造影显示门静脉系统构造理解门静脉系统的受累状况

磁共振胆管成像（MRCP）与超声及CT比较有明显的优势①含有非侵入性无创性无放射性无需对比病人易接受；②能够清晰的显示整

胆管的状况对临床分期和术前评定更精确；③安全无并发症；④不能行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查或ERCP检查失败者可行MRCP检查；⑤能够指导经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）和胆管内支架放置的位置肝门部胆管癌MRCP重要体现为肝总管左右肝管起始部胆管壁不规则增厚狭窄中断或腔内充盈缺损；肝门软组织肿块向腔内或腔外生长边界欠清晰T加权呈相对低信号T加权呈相对高信号；肿瘤上方肝管呈软藤状扩张肿瘤下方胆总管正常并可显示胆囊管和胰管状况如有肝门部淋巴结转移CT和MRI体现为肝门部肿块而MRCP体现为左右肝管受压变窄或被破坏如有肝内转移可见散在低信号影

经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）能详尽显示肝内胆管形态直接显示并明确肿瘤的部位肿瘤累及肝管的范畴肿瘤与肝管汇合部的关系但它是一种侵袭性检查有引发出血胆漏胆道感染和气胸的可能其并发症发生率为%～%同时PTC只能显示梗阻上方扩张的胆道对Ⅳ型肝门部胆管癌必须分别行左右叶穿刺造影方能全方面显示扩张的胆管及梗阻部位并且这更加大了并发症的风险并且放置PTCD减少黄疸也是有争议的方法尚有经此管引发癌转移的风险

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）能显示肿瘤的下界及梗阻下列的胆道状况犹如时行PTC和ERCP则能够互相补充完整地显示肿瘤上下缘对判断肿瘤大小范畴和决定手术方案含有重要意义有B超CTMRI和MRCP都不能比拟的精确和清晰显像是可靠实用的检查办法ERCP最致命的并发症是造影可引发上行性感染诱发急性胆管炎感染中毒性休克或多发性肝脓肿给治疗带来困难甚至失去手术的时机随着CTMRIMRCP和超声技术的发展及普及现在已基本不用PTC或PTCDERCP也因其致命的并发症极少被使用．数字减影血管造影(DSA)显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的状况DSA诊疗胆管癌动脉相重要体现为周边动脉受侵犯普通为肝左右动脉或肝固有动脉管壁不规则狭窄或梗阻部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周边；在毛细血管相可出现肿瘤染色门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良二肿瘤标志物：．CA-在无胆管炎的状况下肝门部胆管癌患者血清CA-值>

kU/L者达%（/）>

kU/L（正常值的倍）者亦达%（/）CA-值的明显增高有助于肝门部胆管癌的诊疗．胆管癌有关抗原检测胆管癌有关抗原（Cholangiocarcinoma-relatedantigenCCRA）是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质正常人血清中CCRA<

g/L胆管癌时血清CCRA浓度明显升高CCRA与碳水化合物抗原(特别CA-)在胆管癌中阳性率相似但CCRA在其它消化道肿瘤中阳性率却很低这点对于胆管癌的诊疗和鉴别诊疗含有很重要的价值三细胞学检查：通过PTC或ERCP技术获取胆汁行脱落细胞检查诊疗的特异性高但敏感性低因素可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋为提高诊疗敏感性Mo-handas()等使用扩张器扩张胆管狭窄处后再取胆汁成果阳性率从%提高到%可能是狭窄段胆管扩张后脱落游离的癌细胞更易进入胆汁行PTC或ERCP检查发现胆管狭窄怀疑有癌变时可置入细胞刷重复刷取胆管狭窄处获取标本后行细胞学检查或通过胰十二指肠镜钳取病变组织活检这两种办法诊疗特异性高几乎可达%治

疗：现在治疗肝门部胆管癌的办法繁多有手术切除化疗放疗免疫治疗生物治疗中草药治疗和介入治疗但最有效的办法仍为手术切除根治性切除术随着影像学诊疗技术的发展和手术技术的进步及治疗态度的转变该病的手术切除率有明显的提高年以前该病的手术切除率仅占%而现在手术切除率可达．%肝门部胆管癌只有彻底手术切除才干给患者提供唯一可能治愈的机会且其改善患者生活质量的作用远优于多个引流术因此对于肝门部胆管癌的治疗应采用主动的手术态度力求切除肿瘤根治性切除手术涉及肝外胆道切除肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织神经淋巴必要时切除一侧肝叶重建肝管空肠吻合肝门部胆管癌多有尾状叶浸润侵犯汇合部或左右肝管者均须切除尾状叶并被认为与否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长久生存的重要有关因素之一Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗报道例其行肿瘤切除例其中例合并肝段及尾叶切除合并门静脉切除例并肝胰十二指肠切除例；其住院病死率为%(例)治愈切除例年存活率为%；年存活率为%认为在对的预计侵犯程度的基础上主动行肝切除可改善预后．姑息性手术．左侧肝内胆管空肠吻合术普通在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管与空肠吻合该办法手术相对简朴但普通只能引流左半肝我院大部分不能手术切除的肝门部胆管癌用该办法或同时加用U型管引流通过U管侧孔内引流使全肝胆道起到引流减黄的作用．右侧肝内胆管空肠吻合术近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术这种内引流术不需分离胆囊创伤小手术也较简朴．置管引流术胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管将梗阻近段胆汁通过患者本身胆管达成内引流目的放置胆道内支架管的办法有：经皮肝穿刺胆道(PTD)放置内支架经十二指肠镜(ERCP)放置内支架经剖腹探查术中放置内支架经外引流管运用介入办法放置内支架近年来随着介入治疗技术的发展经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流或剖腹经胆总管向肝内胆管置放记忆合金支架引流获得了良好的疗效合金支架经胆管穿过肿瘤上下端使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠但记忆合金支架价格昂贵并且普通基层医院难以开展．原位肝移植术(OLT)肝门部胆管癌含有肝内转移生长缓慢肝外转移较晚的特点故有学者提出其可作为肝移植的一种良好的适应证具体做法是选用原位肝移植胆管重建并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合最大程度的切除患者的近端胆管避免复发肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：①已确诊为国际抗癌协会分期(UICC)Ⅱ期患者剖腹探查无法切除者；②拟行R切除但因肿瘤中心型浸润只能做到R或R切除者(R切除：切缘无癌细胞；R切除：切缘镜下可见癌细胞；R切除：切缘肉眼可见癌细胞)；③手术后肝内局部复发者国外报道行全肝切除加原位肝移植术术后生存率与根治性切除组无明显差别甚至优于根治性切除组术后常见并发症：HCCA患者除有高胆红素血症外常合并内毒素血症营养不良贫血低蛋白血症凝血机制障碍电解质紊乱免疫功效低下感染及肝肾心血管等重要脏器损害加上手术创伤大术后并发症多严重时直接造成死亡．腹腔大出血多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者亦见于胆肠吻合口出血腹腔引流鲜血>ml/h提示腹腔内有活动性出血急诊手术止血防止以术中确切缝合止血为主．胆瘘最常见并发症多发生肝叶切除肝创面胆管解决不当或肝内胆管分别与空肠吻合因肝内胆管开口众多有时难以解决妥善改用胆管成型后与空肠吻合胆汁瘘发生减少；亦可发生于经肝引流管穿出肝表面处近来研究发现胆管血供不良是胆瘘发生的重要因素高位胆管血供重要来自胆囊动脉或肝固有动脉分支有时也由肝右动脉分支供应并且沿胆道呈轴向性走行约%血流自下向上约%血流来自上方当肿物及肝外胆管切除术后特别肝右动脉结扎切除后胆道吻合端血循环将受到影响造成吻合口愈合不良形成胆瘘胆管血循环研究将成为肝胆外科的焦点问题术中游离胆管时注意保存胆管两侧和后方的血供胆管上端断端吻合前应有活跃的动脉性出血．肝功效衰竭围手术期死亡常见因素多见于肝脏储藏功效差的患者防止涉及结合术前肝功效评测对的鉴定手术切除范畴主动进行围手术期保肝治疗尽量避免使用对肝肾功效