臂丛神经损伤

时间：地点：主持人：主讲人：培训内容：参加人员：臂丛神经损伤臂丛神经损伤（brachialplexus）是周边神经损伤的一种常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。应用解剖臂丛神经由C5-8及T1前支所构成。第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根构成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛涉及5根3干,C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，构成上干；C7构成中干；C8—T1形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股,（位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股构成3个束，束的长度约3cm,各束在相称于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15cm,约150000根轴突。臂丛位于活动范畴较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。二、分支见下表发出部位神经名称支配肌肉根部胸长神经C567前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经C345肩胛提肌、大小菱形肌膈神经C2345膈肌斜角肌肌支颈长肌肌支C5678斜角肌、颈长肌干部肩胛上神经C56冈上肌、冈下肌锁骨下神经C56锁骨下肌束部外侧束胸前外侧神经C567胸大肌锁骨部肌皮神经C567肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉正中神经外侧头感觉内侧束正中神经内侧头运动胸前内侧神经C8T1胸大肌胸肋部、胸小肌尺神经大部分手肌臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉后侧束腋神经C56小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉桡神经C5678T1肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经C56肩胛下肌、大圆肌胸背神经C7背阔肌三、臂丛神经根的功效特点（1）C5神经根:其纤维数为8738～33027根,重要构成腋神经，支配三角肌主管肩外展；重要构成肩胛上神经,支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立构成肩胛背神经，支配肩胛提肌。(2)C6神经根:神经纤维为14227～39036根,重要构成肌皮神经,支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6神经根损伤,临床除肱二头肌肌力削弱外,上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经重要机能丧失,临床体现为三角肌麻痹。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。(3)C7神经根:神经根数为18095～40576根,重要构成桡神经,支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7神经根断裂不出现上肢功效障碍,因桡神经支配肌均可由其它神经根代偿。C5、6、7神经根同时断裂,临床体现与C5、6联合损伤基本相似。因C7可为C8神经根所代偿。反之，当C7、8T1神经根联合损伤时，临床体现与C8T1损伤基本相似。此时因C7可为C6神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7支配。(4)C8神经根:C8神经根纤维数为14636～41246根。重要构成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立构成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8单独损伤,临床指深屈肌活动削弱,其它功效无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲)外,出现中干损伤体现,即腕下垂,伸拇伸指不能。(5)T1神经根:T1神经根纤维数为12102～35600根,重要构成尺神经,支配手内在肌,骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立构成臂及前臂内侧皮神经。单独T1神经断裂,重要影响手内在肌功效,但由于C8神经根的代偿,临床功效障碍不明显。C8T1联合损伤或下干损伤时重要体现为手内部肌及屈指功效障碍。C7、8T1三根联合损伤时,临床体现与T1C8二根联合损伤相似,因C7损伤可被邻近C6所代偿。前臂内侧皮神经重要由T1纤维构成,一旦其支配区感觉障碍(除切割伤外),首先应考虑在第一肋骨处受压,这是诊疗臂丛神经血管受压征的重要根据。四、疾病病因外伤闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一位置时,开放性损伤重要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道。2、特发性臂丛神经病又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage-Turner综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。另外、偶然也可发生Lyme病或立克次体感染。近来有人报道,由Ebrlicbia细菌引发的一种蜱传输疾病也可发生臂丛损害。3、胸廓出口综合征(TOS)多个不同的颈椎畸形能够损及臂丛神经根、丛及血管。能够单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突,从而造成C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。4、家族性臂丛神经病本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特点是单基因常染色体显性遗传,发病年纪较早。有时可并发颅神经受损(如失音),以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的体现,则能够通过神经电生剪发现多个周边神经受累。腓肠神经活检能够发现神经纤维轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。5、放射性臂丛损害在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。6、肿瘤恶性肿瘤的浸润,常见于肺、胸部的肿瘤,造成进行性加重的臂丛损害,下列臂丛多见,多伴有Horner综合征。五、疾病分类1、常见分类:臂丛上干损伤(Erb),臂丛下干损伤(Klumpke)2、LeffertRD分类:Ⅰ臂丛神经开放伤Ⅱ臂丛神经闭合伤(牵拉伤)①锁骨上损伤：A1节前损伤；B1节后损伤②锁骨下损伤③麻醉后麻痹Ⅲ臂丛神经放射伤Ⅳ产瘫六、疾病诊疗判断有无臂丛损伤有下列状况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：①上肢五大神经（腋，肌皮，正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功效障碍（被动活动正常）③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。2、初定损伤部位（锁骨上下）①目的：便于手术切口及进路的选择。②办法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功效。当胸大肌锁骨部正常存在（检查办法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表达臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功效良好，臂丛损伤的部位应在外侧束下列（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。当胸大肌胸肋部正常存在（检查办法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表达臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功效良好，臂丛损伤的部位应在内侧束下列（即锁骨下部）。当背阔肌正常存在（检查办法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角下列部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功效所干扰），则表达后侧束中段发出的胸背神经功效良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束下列（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。3、定位诊疗（根干束支）在术前对臂丛损伤定位，除了分辨锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体办法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊疗。Ⅰ臂丛神经根损伤从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛涉及C5-7神经根；下臂丛涉及C8神经根与T1神经根。①上臂丛神经损伤：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力削弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，与否合并C7损伤，重要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表达上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。②下臂丛神经根损伤：手的功效丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功效），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T1交感神经已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类似，但认真检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的体现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功效存在，耸肩运动仍然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其它全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉仍然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉明显萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。Ⅱ臂丛神经干损伤①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。②中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短临时期内（普通为2周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功效（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。Ⅲ臂丛神经束损伤：（通过五大神经损伤的归类诊疗完毕）①外侧束损伤②内侧束损伤③后束损伤五大神经损伤的诊疗（最重要的归类诊疗）①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。单纯腋神经损伤其损伤平面在支下列；合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支下列；合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功效受限。单纯桡神经损伤其损伤平面在支下列；合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功效受限，第1-3指感觉障碍单纯正中神经损伤，损伤平面在支下列；合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌涉及骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功效受限，第4-5指感觉障碍。单纯尺神经损伤，损伤平面在支下列；合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊疗臂丛神经根性损伤重要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与普通周边神经相似应分辨为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。分辨办法根据受伤性质，日期，重要功效丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而拟定。治疗办法根据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（涉及减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状构造处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊疗拟定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊疗有较大的重要意义。①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。②体征：C5，C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner氏征（上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗）③神经电生理检查：体感诱发电位（SEP）及感觉神经活动电位（SNAP）电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊疗，节前损伤SNAP正常（后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。④影像学检查：节前与节后损伤在CTM上以椎管内对应神经根前后支的充盈缺损消失为原则，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在对应区域有造影剂充盈。七、疾病治疗（一）普通治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药品（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功效锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有助于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期普通在3个月左右。（二）手术治疗1、手术指征：①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药品性损伤，应早期探查，手术修复。②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述状况下可考虑手术探查：保守治疗后功效无明显恢复者；呈跳跃式功效恢复者如肩关节功效未恢复，而肘关节功效先恢复者；功效恢复过程中，中断3个月无任何进展者。③产伤者：出生后六个月无明显功效恢复者或功效仅部分恢复，即可进行手术探查。2、手术办法臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部臂丛神经探查术4、根据手术中发现解决原则以下：神经松解术；神经移植术；神经移位术①臂丛神经持续性存在，而神经被周边组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长久压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充足显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反映及电活动波进行判断。②臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充足显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清晰可见，两断端在无张力状况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。③椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位靠近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，惯用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，具体办法见下述。5、术后解决臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药品。拆除石膏后，患肢应进行功效