肝脏局灶性病变诊断和管理指南解读

指南（共识）解读：美国胃肠病学会《肝脏局灶性病变

诊疗和管理指南》解读陈亚进，张磊中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科，广东广州510120中国实用外科杂志Vol.35(01):20-24【摘要】美国胃肠病学会（ACG）近来公布了《肝脏局灶性病变诊疗和管理指南》。由于影像学诊疗技术的发展，无症状的肝脏局灶性病变（FLLs）病例明显增多，其中除了恶性肿瘤，还涉及许多良性的囊性或实性肿瘤，如何鉴别FLLs的性质仍是临床医生所面临的问题，某些良性的FLLs含有恶性化倾向，在临床评定和管理上应区别看待。该指南以循证医学为证据，使用GRADE系统对推荐和证据分级，对FLLs提出了适合临床的诊疗途径及管理方略。【核心词】肝脏；局灶性病变DiagnosisandmanagementguidelinesoffocalliverlesionsissuedbyAmericanCollegeofGastroenterologyin:abriefinterpretationCHENYa-jin,ZHANGLei.DepartmentofHepatobilliaryandPancreaticSurgery,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510120,China【Abstact】TheAmericanCollegeofGastroenterology(ACG)issuedapracticeguidelineregardingthesuggesteddiagnosticapproachesandmanagementoffocalliverlesions(FLLs)recently.TheincreasingandwidespreaduseofimagingstudieshasledtoanincreaseindetectionofincidentalFLLs.Itisimportanttoconsidernotonlymalignantliverlesions,butalsobenignsolidandcysticliverlesionsinthedifferentialdiagnosis.Andsomenoncancerouslesionshavemalignantpotential.InthisACGpracticeguideline,theauthorsusetheGRADEsystemwastogradethestrengthofrecommendationsandthequalityofevidence,andprovideanevidence-basedapproachtothediagnosisandmanagementofFLLs.【Keywords】liver;focallesion随着影像学技术的发展，偶然发现的肝脏局灶性病变（FLLs）已成为临床医生最常面临的问题之一。即使大多数FLLs为良性病变，但是精确地判断性状仍存在困难.某些良性病变例如肝细胞腺瘤和胆管囊腺瘤，含有恶性化倾向。因此，针对FLLs的诊疗和管理益显重要。美国胃肠病学会以循证医学为证据，使用GRADE系统对推荐和证据分级对FLLs给出了适于临床的诊疗和管理指南，于-08-19在线发表于AmericanJournalofGastroenterology［1］。我国是肝病大国，但现在尚没有统一完善的有关FLLs的诊治指南，各地甚至是各个医疗机构往往根据自己的经验对FLLs进行解决，水平参差不齐。为与国际接轨，提高我国FLLs的诊治水平，特介绍并解读该指南，以供大家参考。1GRADE推荐级别及证据质量1.1推荐级别强：明确显示干预方法利不不大于弊或者弊不不大于利。弱：干预方法利弊不拟定。1.2证据质量（1）高：进一步研究非常不可能变化我们对效应预计值确实信程度。（2）中：进一步研究有可能对我们对效应预计值确实信程度造成重要影响，并可能变化该预计值。（3）低：进一步研究很有可能对我们对效应预计值确实信程度造成重要影响，并很可能变化该预计值。（4）极低：任何效应预计值都是非常不拟定的［2］。2肝脏病灶的诊疗精确的FLLs评定需要完整的病史、体格检查、影像学检查和病理检查。影像学检查是FLLs诊疗中最重要的环节，即使B超检查安全且费用低廉，但指南仍强调CT和MRI检查的重要性，完善的CT或MRI不仅能给临床医生提供肝脏病灶的性状、位置、解剖关系，并且对于恶性病灶能够提供肿瘤的分期。对于影像学检查不能明确的病人，能够酌情考虑行肝活检，相对于细针穿刺，芯针穿刺活检获取组织量大，便于进一步分析组织构造和细胞学特性。3恶性肝脏病灶3.1肝细胞癌肝细胞癌的总体5年存活率<15%，但早期确诊对预后有利。乙型、丙型肝炎病毒感染是肝细胞癌的重要诱因，而肝硬化则为肝细胞癌发生的最危险因素。在肝硬化病人中，酗酒、吸烟、肥胖、糖尿病、老年及男性病人的肝细胞癌发病率更高。指南推荐：（1）对于肝硬化病人，如果B超发现肝内病灶直径>1cm，应选择三维CT或者MRI检查（强烈推荐，中档质量证据）。（2）慢性肝病特别是肝硬化病人发现FLL，除非有明确的证据排除，应高度怀疑肝细胞癌（强烈推荐，中档质量证据）。（3）如果CT或MRI的体现典型：实性的FLL，造影剂在动脉期增强，在延迟的静脉期排空，能够做出肝细胞癌的诊疗（强烈推荐，中档质量证据）。（4）如果肝硬化病人出现FLL，而没有典型的影像学体现，则应行肝活检明确诊疗（强烈推荐，中档质量证据）。由于肝硬化结节的干扰，使用特殊造影技术的CT或MRI在诊疗上更有优势，对于B超怀疑或者甲胎蛋白升高而B超未发现病灶的病人应行CT或MRI检查。至于选择CT还是MRI，即使多数文献认为MRI稍强［3］，但这些文献往往存在统计偏移的局限，因此，选择CT还是MRI应根据治疗团体的经验决定。如果CT或MRI不能确诊，能够行肝活检，但是肝活检有出血和肿瘤播散的风险，施行前应权衡利弊。使用同轴穿刺针能够减少肿瘤播散的风险。肝细胞癌的治疗不在该指南讨论范畴，普通认为肝切除、肝移植、射频消融为肝细胞癌的根治性治疗，而肝动脉栓塞（TACE）、射频栓塞及系统化疗为非根治性的。3.2胆管癌胆管癌（该指南仅指肝内胆管癌）做出诊疗时多数已为进展期，因此5年存活率<10%。胆管癌的诱因不明确，原发性硬化性胆管炎（PSC）可能为诱因之一［4］，PSC病人出现FLL，应高度怀疑胆管癌可能，但是现有证据并不支持在PSC病人中进行胆管癌筛查。另外，烟酒、高龄（＞65岁）、肝吸虫、Caroli病、胆管囊肿、胆管腺瘤、肝内胆石、化学药品（如氯乙烯）均可能为胆管癌发生的危险因素。指南推荐：（1）如果在临床上或超声诊疗怀疑胆管癌，则应进CT或MRI检查（强烈推荐，低质量证据）。（2）若病人不适宜手术，也应行肝活检以明确胆管癌的诊疗（强烈推荐，低质量证据）。肝内胆管癌的症状不典型，且没有很特异性的实验室检测，因此,CT或MRI检核对诊疗很重要。PET对肝内胆管癌的敏感度为18%（浸润型）~80%（团块型），但不是常规检查［5］。CA19-9对肝内胆管癌的敏感度达62%，特异度63%［6］。如果考虑手术治疗，则没有必要冒肿瘤播散的风险行肝活检，不考虑手术治疗的病人则应行肝活检方便治疗方案制订。胆管癌的手术切除率低，因预后不佳也不适宜行肝移植手术。对于不能手术的病人，吉西他滨结合卡铂化疗是原则方案。4良性肝脏病灶4.1肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤罕见，发生率约0.007%~0.012%，其发生与激素水平异常存在因果关系，女性病人服用口服避孕药（OCP）后肝细胞腺瘤的发病率明显升高（约30倍），而停服后，病灶可能会对应缩小。除了OCP，合成的雄激素也可能造成肝细胞腺瘤的发生。不管男性还是女性如果体内内源性雄激素或雌激素水平过高也有发生肝细胞腺瘤的风险。糖原储积病Ia和III型病人易患肝细胞腺瘤，另外肥胖及代谢疾病如糖尿病、胰岛素抵抗、高血压和高脂血症也为肝细胞腺瘤的易患因素。尽管由于OCP及代谢障碍因素共同影响，女性病人的肝细胞腺瘤的发生率远高于男性，但男性病人由肝细胞腺瘤恶化为肝细胞肝癌的发生率却10倍于女性［7］。指南推荐：（1）肝细胞腺瘤病人应避免使用口服避孕药、含激素的宫内节育器或者合成激素（强烈推荐，中档质量证据）。（2）如果影像学检查不能明确诊疗而肝活检能够确立治疗方案，则应当进行肝活检（强烈推荐，低质量证据）。（3）肝腺瘤直径＜5cm，妊娠并非必须严禁的，而应采用个性化方案（有条件推荐，低质量证据）。（4）肝腺瘤直径≥5cm因有破裂或恶变的风险，应进行手术或非手术的干预（有条件推荐，低质量证据）。（5）怀疑肝腺瘤的病人如果不进行治疗则应当进行每6~12个月间隔的CT或MRI的随访，随访的间隔时间取决于病灶的生长速度和稳定性（有条件推荐，低质量证据）。临床上肝腺瘤尚有两个特殊的类型，涉及肝腺瘤病，是指肝脏含有多个与肝腺瘤相似的病灶（3~10个），临床解决也与肝腺瘤相似。另外，毛细血管扩张型肝细胞腺瘤现在被归为炎性肝细胞腺瘤，其因高出血发生率及恶性倾向，一经确诊，应手术解决［8］。多数肝腺瘤是有伴有症状的，仅15%~25%的肝腺瘤为偶然发现。MRI不仅能确诊肝腺瘤，并且能对其分型，可避免肝活检，使用特殊造影剂如轧贝葡铵及轧塞酸二钠能够增强MRI效果［9］。肝活检仅应在影像学无法确诊时使用。肝腺瘤由于有出血和恶变的风险，因此对其解决应较其它FLL主动。如果病灶直径>5cm，出血及恶变的概率增大，应考虑行肝切除手术，不适宜手术者能够行栓塞治疗。β-catenin亚型的肝腺瘤因恶变率高达5%~10%，应尽早考虑切除。直径<5cm的肝腺瘤能够行保守治疗，但有些肝腺瘤即使停用OCP或合成激素仍然继续长大，甚至病灶缩小了仍然会发生癌变，因此，应当在2年内每6个月进行影像学随访，后来则根据病灶的稳定性及生长速度每年进行检查。4.2血管瘤血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，即使在女性更常见，但其发生与妊娠及OCP并无直接因果联系。指南推荐：（1）CT或MRI能够明确血管瘤的诊疗（强烈推荐，中档质量证据）。（2）影像学已明确诊疗的病人应避免进行肝穿刺活检（强烈推荐，低质量证据）。（3）血管瘤病人无需避免妊娠及停用口服避孕药和合成激素（有条件推荐，低质量证据）。（4）无症状的血管瘤无论大小均能够不解决，如果血管瘤症状影响到病人生活质量，应由有经验的治疗团体决定手术或非手术的治疗方式（有条件推荐，低质量证据）。肝血管瘤在每个年纪均会发病，有症状的病人仅占11%~14%，多数症状为血管瘤压迫所致。CT或MRI、超声造影均能够精确地诊疗出血管瘤，肝活检由于出血倾向不应在血管瘤病人采用，即使影像学不能明确诊疗的小病灶，也应当影像学随访而不是行肝活检。绝大多数的血管瘤都是没有症状且保持稳定的，因此，仅仅血管瘤直径＞10cm，或随着明显压迫或疼痛症状才需要考虑手术解决。典型的血管瘤也无需进行影像学随访。4.3局灶性结节增生（FNH）FNH是位居第二位常见的肝脏占位性病变。指南推荐：（1）CT或MRI即能明确诊疗，肝活检不应作为诊疗常规（强烈推荐，低质量证据）。（2）FNH病人中，妊娠、口服避孕药和合成激素药品并非禁忌证（有条件推荐，低质量证据）。（3）没有症状的FNH无需解决（强烈推荐，中档质量证据）。（4）对于继续使用OCP的女性FNH病人，应当每年进行B超检查，持续2~3年。而没有使用OPC的病人，如果FNH的诊疗明确，则无需影像学的随访（有条件推荐，低质量证据）。FNH在影像学图片中有典型的“辐轮样”中央瘢痕，MRI、螺旋CT、超声造影均可对FNH做出诊疗。对于在影像学上难于分辨的病灶，特别是FNH与肝细胞腺瘤难于鉴别时，由于在临床解决方面完全不同，往往需要行肝活检以明确诊疗。大多数FNH是没有症状且保持稳定的，因此，治疗上倾向保守观察。对于有症状的病人，有必要进一步评定FNH的诊疗。部分肝切除为FNH重要的解决方法，由于创伤更小，栓塞及射频消融治疗近来也越来越被接受。4.4结节再生性增生（NRH）NRH是正常的肝实质转变为小的再生结节，在高龄（＞80岁）者中发病率>5.3%，但其发生与性别无明显关系。可能与NRH有关的因素涉及免疫或血液疾病、心肺疾病、药品或毒物、肿瘤及器官移植等。指南推荐：（1）需要行肝活检明确诊疗（强烈推荐，中档质量证据）。（2）NRH病人妊娠及口服避孕药或合成激素并非禁忌证（有条件推荐，低质量证据）。（3）没有症状的NRH无需治疗（有条件推荐，低质量证据）。（4）NRH的解决应当以潜在的诱发疾病的诊疗、解决为基础（强烈推荐，低质量证据）。NRH的病灶往往较小，难以在影像学与肝硬化结节分辨。因此，确诊往往需要依赖肝活检。NRH镜下有3个组织学特性能够与肝硬化结节分辨：萎缩的肝实质分隔的再生肝细胞结节；结节之间缺少纤维隔阂；中央肝小叶曲线受压［10］。治疗上重要针对其合并的门静脉高压的对症解决，罕见的NRH所致肝功效衰竭则可行肝移植治疗。5囊性的肝脏局灶性病变绝大多数的单纯性肝囊肿为良性，不会转化成胆管囊腺瘤或胆管囊腺癌。但如果出现多囊（＞20个），大囊（＞4~5cm），以及囊内分隔、钙化、开窗、多个小腔、不均质、子囊或者其它与单纯性肝囊肿不符的症状，则应当进一步诊疗评定。5.1单纯性肝囊肿单纯性肝囊肿普通直径<1cm，但可大至30cm。女性发病较男性多，但与口服避孕药及妊娠并无有关性。普通无临床症状，如果出现症状如上腹痛，剑突下不适，饱胀感或在观察期内发现囊肿快速增大则应考虑胆管囊腺瘤或囊腺癌的可能。指南推荐：（1）如果B超下发现肝囊肿有分隔、开窗、钙化、壁不规则、子囊，应进一步行CT或MRI检查（强烈推荐，低质量证据）。（2）没有症状的单纯性肝囊肿，能够保守观察（强烈推荐，中质量证据）。（3）没有症状的单纯性肝囊肿，不推荐进行穿刺抽液（强烈推荐，低质量证据）。（4）有症状的单纯性肝囊肿，若医疗条件许可，腹腔镜开窗手术优于穿刺抽液或硬化剂治疗（有条件推荐，低质量证据）。单纯性肝囊肿在B超下体现为低回声、均质、充满液体、边沿光滑，CT、MRI也显示为均质、光滑、含水病灶，且不能为对比剂增强。单纯性肝囊肿不主张穿刺抽液检查，但是如果检测，囊液的CA19-9应为正常，细胞学检查阴性。现在没有循证医学证据支持的单纯性肝囊肿的最佳治疗方案，但比较统一的观点涉及：偶然发现的无症状的肝囊肿无需解决；穿刺抽液因高复发率不主张采用；肝囊肿出现临床症状往往是由于出血，感染，破裂或增加过快。开腹肝囊肿开窗术的成功率>90%；腹腔镜肝囊肿开窗手术自1990年开展以来，由于并发症少，住院时间短，越来越受到欢迎；而肝囊肿抽液，硬化剂注射办法即使复发率高，但是在不适宜手术的病人能够采用。总之，3种肝囊肿的解决办法均无法得到充足的证据支持［11］，具体解决应根据治疗团体的经验和病人状况决定。5.2胆管囊腺瘤（BC）及囊腺癌（BCA）BC占肝囊肿的1%~5%，而在直径>4cm的囊肿中，则比例升至10%。即使女性发病率较高，但其与口服避孕药的关系并不明确。BC被认为是BCA的癌前病变，小的囊腺瘤多数为偶然发现，但一旦病人出现全身症状或者影像学中出现囊实性病灶伴钙化，则应当考虑BCA的可能。指南推荐：（1）因敏感度有限且有播散的危险，当怀疑囊腺癌时，不适宜行常规的穿刺抽液检查（强烈推荐，低质量证据）。（2）影像学特性提示BC或BCA，如囊内分隔、开窗、钙化或囊壁不规则，应进行手术切除（强烈推荐，低质量证据）。（3）可疑BC或BCA，应由有经验的外科团体进行完整切除（强烈推荐，低质量证据）。超声检核对囊内分隔很敏感，如果超声怀疑应进一步行CT或MRI检查理解囊内及囊壁状况，怀疑BC或BCA，则应将病人转由外科医生行手术切除而不是穿刺活检。由于BC的高复发率，以及术前难以鉴别与否恶变，完整切除非常重要，应由有经验的团体完毕。腹腔镜手术和开腹手术的对比缺少有质量的证据，但有经验的团体施行的腹腔镜手术因并发症发生率更低被认为能够替代开腹手术。不能耐受手术病人应重复影像学检查监测疾病发展。5.3多囊肝（PCLD）PCLD的囊肿与单纯性囊肿相似，但是数量更多（普通＞20个），直径更大。多囊肝女性多见，随着年纪的增加，囊肿会增大并出现症状，妊娠和雌激素也可能会造成囊肿增多增大。多囊肝的症状重要为肝肿大及腹部不适，如果囊肿与肝实质的比例大概为1∶1，则可能出现破裂、感染、出血、压迫胆管或消化道等症状，极严重的状况会出现门静脉高压及肝功效不全。B超、CT、MRI均可对PCLD作出诊疗，CT或MR检查能够同时评定有无合并存在的肾囊肿。指南推荐：（1）不建议使用常规的药品治疗，涉及雷帕霉素靶向克制剂或生长抑素类药品（强烈推荐，低质量证据）。（2）能够根据病人的临床体现和肝功效而采用穿刺抽液、开窗或切除重要的囊肿（有条件推荐，低质量证据）。（3）对难治的病人可考虑肝移植或联合肾移植（有条件推荐，低质量证据）。PCLD的治疗应以尽量减轻肝脏负荷，尽量安全地减少囊肿数量为原则。即使近来有报道使用雷帕霉素靶向克制剂和生长抑素类药品治疗多囊肝［12-13］，但由于长久疗效、安全性、适宜的剂量和疗程均不拟定，因此并不推荐使用。比较穿刺抽液、开窗、手术切除、肝移植等治疗办法，涉及与否应当使用腹腔镜手术，均缺少循证医学证据的支持。因此，治疗上应根据治疗组的条件使用最微创的办法达成最佳的治疗效果，提高病人的生活质量。5.4包虫病包虫病在牧区常见。人类作为细粒棘球绦虫的中间宿主，当食用了绦虫虫卵污染的食物或者受感染的动物肉和脏器就会患上包虫病。虫卵通过小肠进入血液循环达成肝脏，3~4周后形成外面是胚芽内里充满液体的成熟囊泡，囊泡内不停产生液体造成的高压可能会因创伤或手术操作而引发囊泡破裂。直径<5cm的囊泡普通无症状，大的囊泡会造成炎症反映或者腹痛，囊泡破裂会诱发严重的过敏反映，造成腹水、腹膜炎乃至休克。偶有囊泡侵犯胆管会引发黄疸和胆管炎。指南推荐：（1）MRI可同时判断胆管树和囊内容物状况，较CT更有优势（有条件推荐，低质量证据）。（2）能够进行手术或穿刺治疗的病人不建议使用驱虫药品的单一治疗（强烈推荐，中档质量证据）。（3）对于已经进行穿刺或手术治疗的病人以及发生囊泡向腹腔内或胆管内破裂的病人能够辅以驱虫药品治疗（强烈推荐，低质量证据）。（4）不适宜手术或术后复发的活动期病人能够进行穿刺治疗（强烈推荐，低质量证据）。（5）复杂的包虫病如多囊泡病灶、子囊、瘘道、破裂、出血或继发感染的病人能够依治疗组经验行开腹或腔镜手术（强烈推荐，低质量证据）。小的包虫囊泡在B超下与单纯性肝囊肿类似，随着疾病的进展，囊壁增厚，普通伴钙化，并且在主囊周边出现子囊。CT或MRI在诊疗上能提供更精确地信息，相对而言，MRI能更加好的判断胆管及囊内容物状况。包虫病的治疗取决于病灶的大小、部位、症状及治疗组的经验，对于无症状、无发展、钙化的囊泡能够观察。除非病人不适宜手术或穿刺治疗，或有多器官播散，普通不推荐单独使用驱虫药治疗。但能够在行穿刺或手术治疗同时使用驱虫药防止复发。有关驱虫药使用的时机、剂量、疗程，现在没有严格的循证医学证据。普通认为驱虫药应在穿刺或手术前开始使用并持续1~6个月［14］。两项随机对照研究和一项Meta分析表明，PAIR（穿刺，抽液，注射，再抽液）联合驱虫药品的治疗效果与手术相称，且并发症少，费用低［15-16］。因此对于直径>5cm的活跃病灶推荐使用PAIR。对于有胆瘘或囊泡与胆管有交通支，复杂、多囊泡的以及难以穿刺的病人不应采用PAIR。穿刺治疗有可能造成致命的过敏反映，发生率约0.03%。手术治疗涉及根治性切除或开窗手术，适合有瘘、多囊泡、破裂、出血、继发感染的复杂病例以及不适宜行PAIR的病人。有报道腹腔镜手术同样有效，但是全部治疗的对比均缺少有力的循证医学证据。6结语对于FLLs，病人的年纪、性别、与否服用避孕药、慢性肝病史、近期的旅居地都能对诊疗有很大的协助；另外，如果是直径<1cm的偶然发现病灶，多数是良性。影像学能很容易分辨囊性和实性病灶，在实性病灶中，FNH、血管瘤也往往能够通过影像学图片得到确诊。许多良性病灶，例如血管瘤、肝腺瘤，肝活检不仅对诊疗协助不大，且有出血的风险，不适宜采用。FLLs具体的诊疗解决途径见表1。笔者体会，随着循证医学的发展，越来越多的指南采用了循证医学的研究方略以提高指南本身的科学性和可靠性。该指南在每项推荐意见背面都加注了推荐强度和证据的级别，这样，参考指南的临床医生就能够更客观、更科学地应用这些指南的推荐意见。固然，每个指南都有其局限及局限性，该指南是美国的临床医生根据自己的医疗条件制订的，我们在参考的同时，应充足考虑我们自已医疗团体的技术特点和水平，根据病人的实际状况，拟定最佳的针对FLLs的诊疗治疗方案。参考文献［1］MarreroJA,AhnJ,RajenderReddyK.ACGclinicalguideline:thediagnosisandmanagementoffocalliverlesions［J］.AmJGastroenterol,,109(9):1328-1347.［2］GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations［J］.BMJ,,336(7650):924-926.［3］MarreroJA,WellingT.Moderndiagnosisandmanagementofhepatocellularcarcinoma［J］.ClinLiverDis,,13(2):233-247.［4］RazumilavaN,GoresGJ,LindorKD.Cancersurveillanceinpatientswithprimarysclerosingcholangitis［J］.Hepatology，，54（5）:1842-1852.［5］AndersonCD,RiceMH,PinsonCW,etal.FluorodeoxyglucosePETimagingintheevaluationofgallbladdercarcinomaandcholangiocarcinoma［J］.JGastrointestSurg,,8(1):90-97.［6］BlechaczB,KomutaM,RoskamsT，etal.Clinicaldiagnosisandstagingofcholangiocarcinoma［J］.NatRevGastroenterolHepatol,,8(2):512-522.［7］FargesO,FerreiraN,DokmakS,etal.Changingtrendsinmalignanttransformationofhepatocellularadeoma［J］.Gut,,60(1):85-89.［8］ShakedO,SiegelmanES,OlthoffK,etal.Biologicandclinicalfeaturesofbenignsolidandcysticlesionsoftheliver［J］.ClinGastroenterolHepatol,,9(7):547-562.［9］BiezeM,vandenEsschertJW,NioCY,etal.DiagnosticaccuracyofMRIindifferentiatinghepatocellularadenomafromfocalnodularhyperplasia:prospectivestudyoftheadditionalvalueofgadoxetatedisodium［J］.AmJRoentgenol,,199(1):26-34.［10］FelitschA,TemlA,ReinischW,etal.6-thioguanineassociatednod