院感工作制度及职责

(1)医院感染治理制度(3)医院感染监测制度医院感染个案登记表填写规定(6)医院感染病例鉴定与报告(7)预防院内感染漏报规定(9)环境卫生学监测制度(10)消毒灭菌效果监测制度(11)消毒灭菌与隔离制度(12)消毒药械治理制度一次性使用无菌医疗用品的治理(15)抗感染药物合理应用治理制度(17)无菌技术操作规程(19)医用性废弃物治理制度49、重点部门医院感染治理制度(2)病房医院感染治理制度传染病房的医院感染治理制度(6)ICU(8)手术室的医院感染治理制度(10)口腔科的医院感染治理制度输血科(血库)的医院感染治理制度(12)内镜室医院感染把握制度导管室(含介入治疗)的医院感染治理制度(14)检验科及试验室的医院感染治理制度(15)养分室的医院感染治理制度(17)医院感染治理奖惩制度(18)医院感染把握标准(20)医院感染治理科职责临床科室医院感染治理小组职责(22)医院感染治理科各类人员职责四十八、医院感染科治理制度及工作职责(一〕医院感染治理制度防治实施方法》及《消毒技术标准》的有关规定。2、建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员并认真履行职责。作为医院评审的重要条件，定期或不定期进展检查。4、对医务人员的消毒，隔离技术操作进展定期考核与评价。的宣传教育。疗室〕保洁，消毒或无菌的监把握度和措施，定期检查。(二)医院感染治理在职教育制度要性。2、实行请进来、派出去的学习方式，通过学术沟通，引进理论、技术。3、加强对医院各级各类人员进展医院感染治理消毒灭菌，流行病学，卫生学问的培训。2-3依据本院各级人员的工作性质和不同的根底实行分层次培训，医院感染在科室职工进展培训。2小组负责，有记录。3试、考核合格后上岗。、乐观参与省市组织的预防、把握医院感染相关学问的连续教育培训和学156(三)医院感染监测制度室、高危因素、病体特点及耐药性等，为医院感染把握供给科学依据。2、实行前瞻性监测方法进展全面综合性监测。3、医院感染治理科每月对监测资料进展汇总分析上报省医院感染治理监控息反响。特别状况准时汇报及反响。210%,以觉察漏报和监测中存在的问题，更正已报20%,10%以下，无菌切口感染率0。(四〕医院感染个案登记表填写规定此项工作落到实处。规定。局部，排列在病历的最终一页。到科室病历质量治理和院内感染把握标准中进展考核。金挂钩。(五)医院感染病例监测报告制度及把握24士查找感染缘由，釆取有效的把握措施。3、确诊为传染病感染按《传染病防治法》的有关规定报告和把握。24和医务科，并通报相关部门。24关规定进展报告。消灭医院感染流行或爆发趋势时实行以下措施：临床科室必需准时查找缘由，帮助调查和执行把握措施；①证明流行或爆发；②查找感染源；③查找引起感染的因素；④制定和组织落实有效的把握措施；⑤分析调查资料；⑥写出调查报告。(六)医院感染病例鉴定与报告1、各临床科室的住院医师为本院医院感染法定报告人。医院感染治理科。细菌培育结果，觉察院内感染病例时应准时落实报告。医院领导和省医院感染监控网。书写要求，认真科学全面填报。(七)预防院内感染漏报规定法定报告人照实填报。并与主管医师一道研讨分析，觉察漏报、错报准时填报及订正报告。4、对院内感染个别病例或诊断标准疑义时，科室应准时与医院感染治理科会集体争论。5、医院感染治理科，不定期或每半年进展一次漏报率调查，各科的院内感(八)医院感染病原学检查规定取临床标本行病原学送检及药敏试验。好登记将检测结果准时反响临床医师，调整治疗方案，有效的把握感染。3、临床医师要认真负责准确的填报医院感染病例。检査、药敏试验结果向临床科室公布一次指导临床用药。5、各临床科室医院感染病例病原学检测率>30%。(九)环境卫生学监测制度环境卫生学监测包括：空气、物体外表、医护人员手监测。生儿病房、供给室无菌区、治疗室、换药室、烧伤病室)环境卫生学监测一次。检测一次。3、当有医院感染流行疑心与医院环境卫生学因素有关时，准时进展监测。4〔GB15980-1995)。)≤10cfu/m3,物体外表≤5cfu/cm2,医护人员的手～≤5cfu/cm2。〔室、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m3,物体外表≤5cfu/cm2，医护人员手≤5cfu/cm2。类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供给≤500cfu/m3,物体外表≤10cfu/cm2,医护人员手≤lOcfu/cm2。〔15cfu/cm215Cfu/cm2。(十)消毒灭菌效果监测制度1、对使用中的消毒剂、灭菌剂进展生物化学监测生物监测：消毒剂每季度I果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。2、压力蒸汽灭菌效果监测，对每锅进展工艺监测，并具体记录，每包进展包内外化学监测(包外3m指示带，包中心部位放3m指示卡〕预真空压力蒸汽灭物监测，监测后才能使用。3、紫外线消毒：应进展日常监测，紫外灯管照耀强度检测和生物监测日常管应进展照耀强度监测，灯管照耀强度不低于lOOgw/em2,使用中灯管不得低70w/cm2,照耀强度监测每半年一次每月行生物监测一次。每季度监测一次不得检出致病微生物。5、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)活检钳和灭菌物品，每月进展监测一次，不得检出任何微生物。(十一〕消毒灭菌与隔离制度用品必需灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必需消毒。械在检修前应消毒或灭菌处理。2、依据物品的性能选用物理化学方法进展消毒灭菌，耐热耐湿物品灭菌首学灭菌法。3、化学灭菌或消毒，依据不同状况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒浸泡灭菌物品的容器进展灭菌处理。器材，必需每日消毒，用毕终末消毒，枯燥保存，湿化液应用灭菌蒸馏水。5、无菌器械、容器、敷料罐，持物钳等要定期灭菌、消毒液定期更换，体使用过期物品。6、隔离：医护人员上班时服装干净，不得穿工作服进入食堂，离院外出。守无菌技术操作规程。换药室、治疗室、检查室、产婴室、手术室等部门应保持室内干净，每好记录。病房应每天定时通风换气，保持室内空气颖，地面每日湿式清扫，病一抹布，用后消毒。清点。传染病按病种分室收治隔离，并有醒目的隔离标志，工作人员进人污染隔离衣，并洗手。病房均需严格消毒处理，用过的敷料燃烧。(十二)消毒药械治理制度1、医院感染治理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进展监视治理。2、感染治理科依据国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购人、3、选购部门应依据临床需要和医院感染治理委员会对消毒灭菌药械选购的并按有关要求进展登记。并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。5、使用部门应准确把握消毒灭菌药械的使用范围、方法、留意事项；把握觉察问题，准时报告医院感染治理科予以解决。(十三)一次性使用无菌医疗用品的治理科室不得自行购入。2、医院釆购一次性使用无菌医疗用品，必需从取得省级以上药品监视治理〕和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营各种证件应加盖鲜章。3、每次选购，釆购部门必需进展严格的质量验收，定货合同，发货地点及灭菌日期和失效期等中文标识。4供货单位，使用产品名称，数量，规格单价，产品批号，消毒或灭菌日期，失效期，出厂日期，卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。5、医院感染治理委员会及医院感染治理科负责对进入医院的一次性使用的测，达不到卫生学标准的产品不得进入医院使用。6、各科室、各部门认真做好一次性使用无菌医疗用品的保管工作，物品存查小包装有无破损、失效、霉变，产品有无不干净等。7、使用时假设发生热源反响，感染或其它特别状况时，必需准时留取样本送当地药品监视治理部门，不得自行做退货换货处理。处理，交卫生行政部门指定的厂家无害化处理。(十四)一次性使用无菌医疗用品用后处理制度250mg/L)由消毒供给室统一回收。2、消毒供给室回收后的一次性使用无菌医疗用品应进展再消毒再毁形，交混入生活垃圾中，更不得任其流失。守以下规定：(2)双方人员当场用统一的三联单将回收数量逐一登记并签字保存，以便核对进货及回收数量。(十五)抗感染药物合理应用治理制度1、开展抗感染药物临床应用率监测统计，定期总结分析及反响，力争把握50%以下，在有条件的状况下逐步开展血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氯西林以把握抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。应用的指导询问工作。考。总结用药阅历，从制度上避开滥用抗感染药物。敏试验结果，严格把握适应症，合理选用药物。6、护士应依据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配制要求，准确执7、药事委员会、医院感染治理委员会、医务科、医院感染治理科充分发挥意见，切实在购、管、供、用、发各环节上加强对抗感染药物的综合治理。(十六)抗感染药物合理应用原则反响，合理使用抗感染药物。2、严格把握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。途径。4、亲热观看病人有无菌群失调，准时调整抗感染药物的应用。(十七)无菌技术操作规程标记及消毒(过期〕日期。2、凡进展损伤病员屏障构造的一切诊治操作时，要尽量削减人员流淌，严禁引起灰尘飞扬的活动。时。操作时，手臂及未经消毒的物品不行跨越无菌区，手臂必需保持在自己腰部(或桌面〕以上，不得面对无菌区大声说话、咳嗽、喷嚏。4、持无菌容器时，应手托取底部，不行触及容器边缘及内面取用无菌物品24重处理灭菌，取出或用剩的无菌物品不得放回。5、为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染、特别感染的程序放在病床上，桌上或扔在地上。对污染敷料放入污物袋(桶〕内，送燃烧炉燃烧。1、预防性消毒(1)对院内环境，用物及疑有可能被污染的都要进展消毒，防止穿插感染。均应湿式清扫。(4)住院病人的化验单须经消毒后再分发。理后再使用。按先消毒后清洗，再消毒的原则进展处理。2、随时消毒快送到固定地点进展消毒处理。污水须符合国家卫生标准后排放。便器、痰盂、脸盆、茶壶等均应定期消毒。3、终末消毒，凡转院、出院、死亡病人用过的衣物，床单元及房间，均应按病种分类进展彻底消毒。(十九)医用性废弃物治理制度1、各科室、各部门建立医用性废弃物回收处理登记制度，并认真作好记录。2、对用后的敷料、棉签、各种引流袋、一次性便器、一次性手套、口罩等医用垃圾及手术切除各种脏器、肢体等必需于每日下午5—6点釆用黄色塑料袋查，不得混入生活垃圾，污染环境。3、棉絮、褥子、枕心、布类报废程序规定：等按医院财产物资报废审批制度办理有关手续后实行报废处理。分管院长，经争论同意前方可报废。作好登记，并双方当事人签名。需报废的必需在使用科室做好消毒处理后，移交布类室并按第3条做好记录。废时做同样登记，由洗浆房做统一消毒处理。4、报废棉絮、垫絮及布类的保管与处理：混存。染治理科，按要求进展无害化处理，并认真作好登记备查。5、医院感染治理科监视执行定期检查。6、凡违反上述规定，追查科室负责入责任并严峻处理。四十九、重点部门医院感染治理制度(一〕门诊、急诊医院感染治理制度儿科门诊应与一般门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建消毒。传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；设立专用厕所。建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室要有流淌水洗手设备，或备有手消毒设施。室治理要求执行，观看室的医院感染治理参照病房医院感染治理执行。染时应准时消毒处理。(二〕病房医院感染治理制度遵守医院感染治理的规章制度。医院感染发病状况，监测觉察的各种感染因素准时釆取有效把握措施。集中，特别感染病人单独安置。染时即刻消毒。12物。病床应湿式清扫，一床一套〔巾病人出院、转科或死亡后，床单元必需进展终末消毒处理。弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应马上消毒处理。餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。清洗，悬挂晾干，定期消毒。无害化处理。(三〕传染病房的医院感染治理制度在严格实施门诊、急诊、病房的医院或感染治理的根底上，应将传染病人活动、消遣的场所。病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班〔及消毒员浴室；各病区应有流淌水洗手设施。41.1间应有单独的出入口。严格执行各种病种消毒隔离制度，医务人员在诊査不同病种的病人间应格终末消毒。物应进展无害化处理或燃烧。及用一次性坐垫，依据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。(四〕治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染治理制度期依次放人专柜，过期重灭菌，设有流淌水洗手设施。(3)无菌物品必需一人一用一灭菌。2242224治疗车、换药室应配有快速手消毒剂。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进展物袋内，准时燃烧处理。坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。(五)产房、母婴室、生儿病房(宣)的医院感染治理制度对独立，便于治理。间、卫生间、车辆转换处。消毒。害化处理；房间应严格进展终末消毒处理。5.5-6.5m2,每名婴儿应有0.5—lm2。传染病急性期，应暂停哺乳。独使用，双消毒。避开穿插使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。④患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应临时停顿与婴儿接触。消毒。〔室)应相对独立，布局合理，分生儿病室、生儿重症监护室(NKU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格治理。消毒、更衣。90cm，NICU2(六)ICU布局合理，分治疗室(区)和监护室治疗室(区〕内应设流淌水洗手设施，9.5m2，每天进展疗护理活动应实行相应的隔离措施，把握穿插感染。感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。的监测。加强对各种监护仪器、设备、卫生材料及病人用物的消毒与治理。与病人接触前要洗手。对特别感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离制度。(1)设置在清洁、安静的区域。〔区、隔离病人血液净化间〔区〕治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。透析器、管路应一次性使用。②工作人要定期体检，操作时必需留意消毒隔离，查。⑤传染病患者血液净化在隔离净化间内进展，固定床位，专机透析，实行相测。⑦对透析中消灭发热反响的病人，准时进展血培育，查找感染源，釆取把握措施。(八)手术室的医院感染治理制度区，区域间标志明确。和消毒。近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。菌剂浸泡灭菌备用刀片、剪刀等器具可釆用小包装压力蒸汽灭菌。守一次性医疗用品的治理规定。洗手刷应一用一灭菌。医务人员必需严格遵守消毒灭菌规程和无菌技术操作规程。(9)严格限制手术室内人员数量。双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。理。(九)消毒供给室的医院感染治理制度6(2)四周环境无污染源。地面等应光滑、耐清洗、避开异物脱落。所需要的设备和条件。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。外观及内在质量有检测措施。(1)设备、器械室和消毒室。保持室内清洁，每天操作完毕后应进展终末消毒处理。防护镜。器械消毒灭菌应依据“去污染一清洗一消毒—灭菌”的程序进展。凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拔牙钳、钳子、托盘等每人用后均应消毒。器；如使用化学灭菌剂，每日必需进展有效浓度的测定。24抽，尽量使用小包装。方法进展消毒。(十一〕输血科(血库)的医院感染治理制度布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区，血液储存、发放处、成分在半清洁区。治理要求：①进入输血科的血液及试剂必需有国家卫生行政部门和国家〕和《临床输血技术标准》规定的程序进展治理和IIII分类收集，并进展无害化处理。(十二〕内镜室医院感染把握制度(1)布局合理，设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。内镜室工作人员乐观参与预防医院感染相关学问的培训，正确把握内镜。按规定对使用中的消毒剂进展化学、生物监测。清洗时间、消毒时间、操作人员姓名，登记本妥当保存。标准》的要求进展高水平消毒。毒剂消毒，一人一用一消毒。进展内镜诊治前需对病人做乙肝外表抗原(及抗体)等过筛检查。检查的最终或专用内镜。消毒或灭菌。浓度时马上更换。认真做好个人防护。(十三〕导管室(含介入治疗)的医院感染治理制度得重复使用。应按去污染、清洗、灭菌的程序进展处理：①导管应编号、记录使用状况。②用否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无堵塞。④用含酶清洗液浸泡、人用过的导管不得重复使用。(十四〕检验科及试验室的医院感染治理制度套。使用合格的一次性检验用品，用后进展无害化处理。量釆血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前应洗手或手消毒。意丟弃。消毒或灭菌。报告单应消毒后发放。检验人员完毕操作后应准时洗手，毛巾专用，每天消毒。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体外表及地面进展常规消毒在告。(十五〕养分室的医院感染治理制度冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施操作间、厨房进入口、厕所等处洗手装置。的要求，参照(中华人民共和国食品卫生法)。(十六〕洗衣房的医院感染治理制度物存放区，物流由污到洁，顺行通过，不得逆行。开，每日清洗消毒。认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗消毒釆用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有1清洁被服专区存放。工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。(十七)医院感染治理奖惩制度5090%，50医院感染漏报率超过20%，扣科室当月奖金50元。严格执行消毒灭菌效果监测制度，对不符合消毒灭菌效果监测要求的科供给室、手术室、产婴室，重症监护室、烧伤、母婴室空气培育监测细菌数＞供给室清洁区，细菌总数＞500cfii/ml，5050过lOOcfu/ml，扣当月奖金50元。④对医护人员的手、物体外表监测细菌数量5cfu/m2、一般科室＞10cfu/m2505050/次。依次加倍扣发当月奖金。(十八)医院感染把握标准(1)医院感染率指标：≦8%无菌切口感染率≦0.5%,医院感染病例病原菌送检率≧50%，医院感染漏报≦20。建立健全医院感染监测制度：题，为实行有效把握措施供给依据。监测范围：全院住院病人。②按月进展统计、计算月感染率。〔当月医院感染病例数当月全院住院病例数)xl00%建立医院感染监测资料核查制度：2率和监测中存在的问题，更正已报感染率。20%计算：漏报率=[漏报病例数/(已报病例数+漏报病例数)]x100%,依据漏报率调查结果更正已报感染率计算：实际感染率：已报感染率/(1(十九)医院感染治理科工作制度作。离制度的贯彻实施。3、定期参与医院感染治理委员会会议。有效的把握措施，马上上报。5、定期对各科室进展消毒灭菌效果及环境卫生学监测。疗用品用后处理。7、每半年进展一次医院感染漏报率调查。8、每半年进展一次紫外线灯管照耀强度的测定。9、每季度出刊