胃-肾静脉分流道栓塞治疗食管胃底静脉曲张19例

胃-肾静脉分流道栓塞治疗食管胃底静脉曲张19例

食管内动脉血栓形成是一种常见的临床疾病，第一次破裂出血的死亡率约为50%。目前治疗食管、胃底静脉曲张出血的方法较多,但仍存在着不尽完善的问题。根据文献报道的方法,我院自1997年至2000年为19例食管胃底静脉曲张病人施行股静脉穿刺、插管,经胃-肾静脉分流道(spontaneousgastro-renalshunt,SGRS)栓塞胃底曲张静脉,治疗、预防胃底静脉破裂出血,疗效较好,现报告如下。1材料和方法1.1患者性别、年龄本文共19例,男15例,女4例,年龄40～73岁。其中急性上消化道大出血5例,择期治疗14例。其中有10例病人接受过胃镜下注射硬化剂治疗。1.2栓塞剂的选择股静脉穿刺成功后,导管经下腔静脉选插至左肾静脉,然后送入超滑型导丝寻找胃-肾自发分流道口,透视下见导丝进入胃底区静脉,顺导丝送入导管,行血管造影摄X线片,根据造影所示分流道直径大小,选择、更换直径在10～12mm的球囊导管,闭塞分流道后,再次行血管造影,依据血管造影显示胃底静脉曲张的程度及食管静脉、门脉显影情况,选择合适的栓塞剂及其用量。抽出球囊近心侧静脉内血液(约20～30ml)推注“栓塞剂”,观察15～25min后,回抽曲张静脉内剩余栓塞剂,再次行血管造影,拔除导管,加压止血、包扎。本组选用5%鱼肝油酸钠和1%乙氧硬化醇做栓塞剂,剂量:与术前回抽静脉血液量相同约15～26ml,平均20.5ml。单独用5%鱼肝油酸钠栓塞14例;5%鱼肝油酸钠+1%乙氧硬化醇混合栓塞5例。栓塞后观察时间:15min2例;20min3例;25min14例。回抽剩余栓塞剂8～14ml,平均11ml。2胃底理想检查本组5例急性上消化道出血病人止血成功率80%(4/5);择期治疗14例病人,胃底静脉曲张消失率为93.7%(13/14)。生存的17例,一个月后行胃镜(9例)检查、上消化道钡餐造影(8例)检查,均显示胃底静脉曲张消失或曲张征象明显减轻。本组死亡2例,1例系急性上消化道大出血,经SGRS栓塞治疗后48h死于肝脑综合征;另1例于SGRS栓塞治疗后3周,再次上消化道大出血,呕血约1500ml,抢救无效死于门诊急诊室。本组没有发现其他并发症。3讨论3.1静脉模拟门静脉门脉高压症,门-体侧支循环通常有三组:①胃冠状静脉与食管下段静脉吻合→奇或半奇静脉→上腔静脉;②脐静脉开放→胸、腹壁静脉→上、下腔静脉;③直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→下腔静脉。但近年来有学者研究发现除上述三组侧支循环外,肝硬化门脉高压症一部分患者,门静脉系统血液至少经另外四条途径分流入左肾静脉→下腔静脉。即:①脾静脉侧支→左肾静脉→下腔静脉;②胃静脉(主要是胃短静脉)→左肾静脉→下腔静脉;③脾静脉侧支→左膈静脉→左肾上腺静脉→左肾静脉→下腔静脉;④脾静脉→胰腺静脉→左肾静脉→下腔静脉。在SGRS栓塞治疗过程中,寻找左肾静脉开口、确认分流通道是整个操作技术的关键点。3.2胃-肾静脉分流道对门脉高压症如何判定是否存在SGRS分流通道,是治疗之前必须要确定的诊断问题。主要方法有:门脉血管造影、MRI、彩色超声波和增强CT等。我们的体会是增强CT(图1)检查较为简便可靠,其特征是:在增强质量良好的CT片上,胃底静脉曲张显示为蔓状增强的血管影,其下方层面可以见到单支血管汇入左肾静脉。此即胃-肾静脉分流道。此血管与脊柱的距离也可作为血管造影时选插的大致标志。另外,CT血管重建显示更为清晰(图2)。3.3操作要点和要点(1)确认sdrs分流通道一般情况下难度术前仔细分析CT和/或MRI及彩色超声波所显示SGRS分流通道存在的征象,术中再依据静脉血管造影资料,确认SGRS分流通道一般情况下难度并不大。当导管插入下腔静脉→左肾静脉后,更换超滑型导丝,寻找SGRS分流通道,经血管造影确认后,选用直径适当的球囊导管,即可行栓塞治疗(图3)。(2)栓塞剂的注意事项由于胃底曲张静脉管壁薄,行走纡曲,在插管过程中操作应轻柔,注射栓塞剂压力不宜过高,速度不宜过快。一般可通过试注造影剂估测栓塞剂的用量和灌注的速度。灌注完栓塞剂后,应保持球囊充盈观察15～20min,再回抽可能剩余的栓塞剂(避免多余的栓塞剂误入体循环),方可松弛球囊。对不存在明确SGRS分流通道者,不能实行此方法治疗;对食管静脉曲张破裂出血,此方法