腹膜透析处方调整完整版

腹膜透析处方调整腹膜透析的方式急性腹膜透析:IPD维持性腹膜透析：CAPDAPD(NIPD,CCPD)CFPDBreakinperiodForpatientsdonotneedacutedialysis:Wait10to14daysForpatientsneedacutedialysis:HDfor7to10days,thenlowvolumesupinedialysisBreakinperiodPeriodicflushing:once/twiceweeklyBreakinperiodLowvolumeIPDinsupineposition:

8-12×0.5Lexchanges/day,2-3days8-12×1.0Lexchanges/day,2-3days4×2.0Lexchanges/day开始的透析治疗的剂量体表面积（BSA）残余肾功能残余肾功能较好：逐步增加剂量经验治疗残余肾功能较差：足剂量经验治疗逐步增加剂量经验治疗BSA1.71m21.86m2

2.0m2每袋透析液容积2.02.53.0GFR,mL/min每天一袋101112每天两袋789足剂量治疗567足剂量经验治疗

残余肾功能BSA

<2mL/min

>2mL/min<1.71m24×2.5LCAPD4×2.0LCAPD4×2.5L+2.5LAPD4×2.0L+2.0LAPD3×2.5L+2.0L+2.0LAPD1.71m2_4×2.5LCAPD4×2.0LCAPD2.0m23×2.5L+3.0LCAPD4×2.5L+2.0LAPD4×3.0L+2.5LAPD3×2.5L+2.5L+2.5LAPD足剂量经验治疗

残余肾功能BSA

<2mL/min

>2mL/min

>2.0m24×3.0LCAPD4×2.5LCAPD3×3.0L+3.0L+3.0LAPD4×2.5L+2.5LAPD透析剂量调整增加每次留腹透析液容积增加交换次数调节留腹时间调节透析液浓度使用Icodextrin如何监测透析剂量金标准：24小时溶质清除率腹膜平衡试验临床表现：尿毒症症状等溶质清除率尿毒症症状：多种、不同分子量毒素的协同作用反映毒素清除的指标：尿素氮、肌酐、磷、β2微球蛋白等小分子溶质的清除指标：尿素氮清除率（Kt/V值），肌酐清除率（Ccr）小分子溶质尿素氮、肌酐清除与透析病人临床患病率、死亡危险性密切相关不同个体间、不同中心比较衡量透析充分性的指标腹膜透析的溶质清除Comparisonofweeklyplasmaclearanceofurea,creatinine,andvitaminB12withvarioustherapiesSubstanceCAPDCCPDNIPDHDUrea(molwt60)575758126Creatinine(molwt113)474736100VitaminB12(molwt1352)34301730+24小时溶质清除率病情稳定的腹透病人腹膜炎缓解至少4周之后每4月一次收集24小时尿标本24小时腹腔透出液标本血标本血液、24小时透出液、24小时尿液标本应同一天取得；为避免清晨留血样本低估了BUN、Cr值计算腹膜、残余肾、和总的溶质清除率24小时溶质清除率尿素总KT/V计算：KT/V=24小时D/P（尿素）×24小时引流量×7/V体液容积VWatson法：V（L）=2.447+0.3362×Wt+0.1074×Ht－0.095168×Years(男)V（L）＝－2.097+0.2466×Wt＋0.1069×Ht(女)Hume法：V（L）＝－14.012934+0.296785×Wt＋0.194786×Ht(男)V（L）＝－35.270121+0.183809×Wt＋0.344547×Ht(女)24小时溶质清除率腹透肌酐清除率计算：CrCL=24小时D/P（肌酐）×24小时出液量×7×173/BSABSA：Dubois-Dobois法：BSA(m2)=0.007184×Wt0.425×Ht0.725Gehan和George法:BSA(m2)=0.0235×Wt0.51456×Ht0.42246蛋白分解代谢率计算：nPNA(Randerson)=10.76(UNA+1.46)UNA为尿素氮排出量，单位为mg/minRecommendedtotalsmallsoluteclerancegoalsfromvariousnationalsocieties

CAPD每周剂量CAPD患者适宜的PD剂量为总Kt/Vurea>=2.0/周高转运和高平均转运病人的总肌酐清除率应Ccr>=60L/w/1.73m2低转运和低平均转运病人的总肌酐清除率应Ccr>=50L/w/1.73m2NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline3AmJKidneyDis2001:37HongKongStudyNosignificantdifferenceinshorttermpatientsurvivalfromtotalKt/V1.5oraboveMoreclinicalproblemsandanemiawithKt/V<1.7Nosignificantdifferenceinoutcomebetween1.7-2.0and>2.0ConclusionMinimalKt/Vshouldbe1.7

KidneyInt2003;64:649总溶质清除率目标值Kt/V>1.7，则为透析充分腹膜平衡试验（PET）开始透析后一个月进行一次腹膜平衡试验之后每6个月一次腹膜平衡试验（PET）目的：明确腹膜转运类型，帮助透析剂量调整标准方案：前夜标准方案直立引流前夜存液，超过20分钟仰卧，2L2.5%Dextrose灌入，每400ml身体翻转记录注入时间，为0小时0小时、2小时放出200ml至废液袋混匀，取样10ml2小时取血样测肌酐及糖浓度腹膜平衡试验（PET）4小时直立引流20分钟，测量记录引流量混匀，透析液取样10ml送检3份透析液样本及一份血样，检测肌酐及糖浓度结果分析腹膜平衡试验（PET）腹膜平衡试验（PET）腹膜转运类型及特点类型比率肌酐D/P4小时特点高转运10％0.82-1.03溶质及糖转运迅速超滤问题高平均转运53％0.65-0.81溶质转运较好超滤较好低平均转运31%0.50-0.64溶质转运较差超滤较好低转运6％0.34-0.49溶质转运差超滤很好根据腹膜转运类型选择透析方式类型推荐的方式高转运APD高平均CAPD(2.0×4)低平均CAPD(2.0×4);或增加灌入量低转运增加灌入量或改血透临床表现恶心、呕吐、失眠、不安腿等毒素蓄积症状；高血压、心衰、浮肿等水分蓄积症状营养状况良好酸碱、电解质平衡钙磷代谢平衡贫血是否纠正临床表现有一定的相关性，不完全一致的情况不能作为评估透析充分性的早期指标：潜隐性，一旦出现已为不可逆性或致死性CAPD患者依从性每日总的肌酐排除量或呈现率可以反应病人依从性成人如果尿和透析液中每日肌酐的排除量和基础值相差大于15％CAPD患者依从性留腹时间不当未随残余肾功能丢失增加透析剂量留腹容量不当日间交换留腹时间短，夜间留腹时间过长透析液浓度选择问题容量控制与透析充分性CANUSA：残余尿量、而不是腹膜超滤量，决定了预后液体和钠的清除都是死亡的独立危险因素，生存率与水、钠的清除线形正相关通过限制摄盐、调整透析剂量增加出超，可以不使用降压药物就控制大多数病人的血压容量控制与透析充分性影响因素：葡萄糖透析液的浓度留腹时间对超滤效率、超滤量的影响病人个体因素容量控制与透析充分性：葡萄糖浓度容量控制与透析充分性：葡萄糖浓度Estimatedultrafiltratevolumeduringacuteperitonealdialysis(2litersexchange,60minutecycletime)DextroseUltrafiltratevolumeper2-literexchange(ml)1.5%50-1502.5%100-3004.25%300-400Estimatedultrafiltratevolumeduringacuteperitonealdialysis(2litersexchange)DextroseDaytimeUFvolume(ml)NightUFvolume(ml)1.5%2002.5%4004.25%800700容量控制与透析充分性：留腹时间最大超滤量：2－3小时最大超滤效率长时间留腹与超滤量容量控制与透析充分性：病人个体因素腹膜溶质/葡萄糖转运：开始透析的病人，腹膜炎腹腔淋巴回流血浆蛋白浓度腹腔静水压容量控制与透析充分性欧洲最佳实践指南2003（腹膜透析治疗指南）透析充分性的目标值不应仅包括小分子溶质―尿素氮的清除，而且还包括了液体的清除目标值的设定应该基于腹膜透析腹膜的清除率，不应包括尿液的产生、即残余肾脏的清除无尿的病人，超滤量应不少于1.0L/天，每周腹膜Kt/V值应不小于1.7,并应同时达到液体和溶质清除目标值。容量控制与透析充分性维持水的平衡保护残余肾