消化道穿孔的诊断与治疗

消化道穿孔的诊断与治疗/CLICKTOADDTITLE01病因02胃、十二指肠穿孔03小肠穿孔04结肠穿孔目录CONTENTS消化道穿孔病

因

溃疡穿孔，肿瘤破裂，憩室炎症穿孔，外伤，火器伤，缺血坏死及其他一些少见病变。按照病变部位可分为食管病变，胃和十二指肠病变、小肠病变、阑尾病变、结肠病变，直肠病变。病

因l.多数病者有溃疡病史，急性穿孔前常有溃疡病加重的表现。2.穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或烧灼样痛，很快扩散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、气短等休克现象；可有恶心呕吐、腹胀、发热。临床表现临床表现

3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。4.腹腔感染时血象白细胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物残渣。

要根据患者的穿孔部位、年龄、病程长短、穿孔大小、闭合可能性等因素综合评估，一般首选手术治疗。治

疗消化道穿孔胃十二指肠小肠穿孔结肠穿孔胃、十二指肠穿孔诊断

绝大部分病人有溃疡病病史，穿孔后最主要的症状是突然发生腹痛，非常强烈，呈切割样，从上腹开始很快扩散至全腹，呈“板状腹”，腹部立卧位平片可见膈下游离气体。膈下游离气体

站立时约75％以上病人可有明显膈下游离气体，同时75％以上病人肝浊音界缩小或消失。但腹部膈下气体阴性不能排除上消化道穿孔的诊断，分析可有以下原因：①穿孔小，穿孔即被大网膜或附近脏器粘连堵塞；②空腹穿孔，胃内容物少；③病程长，游离气体消失；④发病时间短，早期腹内气体少，不易发现。故对病程短，临床怀疑上消化道穿孔气腹阴性者，应密切观察，短期内复查，作好手术前准备，随时准备手术治疗。要根据患者的年龄、穿孔时间长短、穿孔大小、闭合可能性等因素综合评估，包括手术治疗和保守治疗。随着诊断技术和抗生素用药方案的完善，目前消化道穿孔已经可以在治疗前较为准确的诊断，而选择合适的抗生素也能达到较好的抗感染效果。治疗年轻、症状不太严重、病情较为稳定的患者（具体的：穿孔时间超过72小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗液不多），通过禁食、胃肠减压、抑酸、补液以及抗感染等常规药物治疗，患者一般能较好的控制病情，但部分患者由于体质差、有其他基础疾病、或者有其他病菌感染，则可能导致病情不稳定，甚至突然恶化。所以，在保守治疗的过程中必须动态监测患者生命体征，观察患者病情变化，必要时行手术治疗。保守治疗保守治疗保守治愈后，一定要性胃镜检查，以免胃癌穿孔着漏诊。注意手术方法：穿孔修补术和胃大部分切除术手术治疗指征：若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也易复发、腹腔感染重手术治疗方法：穿孔修补术和胃大部分切除术指征：若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也易复发、腹腔感染重手术治疗穿孔修补术：创伤低，危险性小，适用于：腹腔污染重，局部组织水肿严重，一般情况差，不能耐受胃大部分切除者；年轻、病变小、症状轻，有可能内科治愈的胃、十二指肠溃疡。胃大部分切除术：中老年胃溃疡穿孔或十二指肠穿孔并有幽门梗阻、反复出血者；若腹腔污染不重的患者，只要冲洗干净，可不放置引流，若腹腔污染严重，修补不满意或癌肿穿孔，原则上应放置引流管。手术治疗

胃癌穿孔的患者，大多年龄大，全身情况差，常以穿孔修补为主。根据患者情况争取2-3周后再施行Ⅱ期胃癌根治术，若患者全身或局部情况允许，也应采取姑息性胃部分切除，以减少机体的肿瘤负荷。

手术治疗小肠穿孔

腹部闭合性损伤、伤寒、结核、Meckel憩室、肠梗阻、蛔虫、小肠憩室、Crohn病、溃疡性结肠炎、嵌顿疝、坏死性肠炎、先天性肠道畸形等病因

小肠穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦确诊应尽快手术，且手术是治疗各种原因所致小肠穿孔的首选有效治疗措施。治疗

小肠肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，一般行单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式，如肠切肠吻合术、肠穿孔修补+肠切肠吻合术等。伤寒所致的穿孔一般以修补为主；结核所致者先造瘘或行短路手术，经抗结核治疗后二期行病变肠管切除，强调的是末端回肠穿孔以特异性炎症或肿