无创通气(胡东东)

无创通气的应用概念广义:无创通气(Non-InvasiveVentilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。无创通气的禁忌症适应症

轻度呼吸衰竭

呼吸衰竭前期已存在呼吸肌疲劳但未达到衰竭的标准

慢性呼吸衰竭：COPD

ARDS早期

心源性肺水肿

呼吸睡眠暂停

肺间质纤维化患者的选择有自发性呼吸有足够的意识来维持气道通畅有清除气道分泌物的能力可以较好的配合治疗能够较好的保持面罩的密闭性血液动力学较稳定使用程序：管路、面罩连接正确，呼吸机自检通过↓评估患者的适应症、禁忌症↓讲解使用呼吸机的重要性及配合方法↓体位：半卧位↓佩戴面罩：先适应面罩二、连接方式的选择有通气口的口鼻面罩示意图：Non-ventedMask（无通气口面罩）

没有通气口的面罩一般用在双管道呼吸机上，如果要用在单管道呼吸机并且单管道上没有呼气孔，这种面罩必需要要加用呼气阀，不管是鼻罩还是口鼻面罩。优缺点保留加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用、家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸局部压伤：颜面、眼睛胃肠胀气咽部发干胃内容物吸入不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分病人教育上机前对病人的教育，对能否成功实施的关键.讲明治疗的目的连接和拆除的方法指导病人有规律地放松呼吸消除恐惧心理有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。面罩不适是不耐受的主要原因解决方法：

（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降；（2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜；（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激；（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。三、通气模式的选择单纯低氧睡眠呼吸暂停/低通气综合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神经肌肉疾病持续气道正压CPAP双水平气道正压BiPAPS/T模式S(spont):自主呼吸模式

自主呼吸稳定的患者

完全由患者触发

每次自主呼吸都触发IPAP和EPAP压力支持T(time):强制模式

给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决定S/T：自主/时间模式

自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者

在有自主呼吸时以S模式为主

在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气T模式

CPAP(continuouspositiveairwaypressure)

持续气道正压

特点：只提供恒定的压力IPAP=EPAP

CPAP需设定的值1.cpap:4—20cmH2O

适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人自主呼吸稳定的轻症患者

通气参数的设定吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压(EPAP)：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。参数设置的几个问题

1).病患呼吸快，潮气量低-在调整鼻罩或口鼻面罩漏气之后，增加IPAP；

2).CO2潴流-PS（压力支持）有助于CO2的排除，增加PS（PS=IPAP-EPAP）会增加分钟通气量，有利于减少PaCO2；

提问：如果现在呼吸机的设置是：IPAP=12，EPAP=5你会选择哪一组参数设置可以排出更多的CO2

〉15/8〉12/5〉15/5

3).病患出现人机不谐调-调节压力上升时间（RiseTime)。呼吸急促，压力上升时间要短，0.05，0.1，0.2秒，不要把所有病患所需要的压力上升时间都设为0.4秒；

4).CO2出现重复呼吸（CO2Rebreathing）-增加EPAP会在病患呼气时增加排除CO2的流量；

5).不易触发呼吸机-增加EPAP，有助于克服内原性PEEP对呼吸机触发的影响；常见并发症及处理方法恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）

口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化

面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施