产科手术麻醉教案

姓名：职称：单位：……………………密封线产科手术麻醉授课章节：产科手术麻醉师资培训方向：麻醉使用教材：卫生部“十二五”规划教材《临床麻醉学》第3版，人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。编写时间：2014.11使用时间：2014.12教学要求掌握内容1.孕产妇的生理学特点。2.孕产妇病人的麻醉选择。3.高危妊娠病人的麻醉管理。熟悉内容1.麻醉药对母体和胎儿的影响。2.无痛分娩的技术。3.新生儿的窒息与急救。了解内容胎盘屏障对麻醉药的影响。教学重点1.孕产妇的生理学特点。2.麻醉药及麻醉方法对母体和胎儿的影响。3.孕产妇病人的麻醉选择。教学难点1.高危妊娠病人的麻醉管理。2.新生儿复苏术。教学方法与手段在教学中通过讲授、案例教学、模拟教学、分析讨论等方法，启发互动式的教学理念，加之使用幻灯片、拍摄的照片、教学视频等信息技术手段作为传统教学方式的有效辅助形式。通过将信息技术与传统教学相结合的方法，学生可以较为直观的接触到真实过程，提高学习的主动性。教学内容与组织安排孕产妇的生理学改变。5分钟麻醉药对母体和胎儿的影响。15分钟胎盘屏障对麻醉药的影响。10分钟产科手术的麻醉选择。10分钟高危妊娠的麻醉管理。15分钟新生儿窒息与急救。10分钟课堂讨论与小结。5分钟依托病例病例：2014年11月10日，产科-18，热汗古力苏来曼，女，35岁术前诊断：双胎，妊高症，心衰，ECG：窦性心动过速，T波改变患者于14：50入室，不能平卧，硝普钠3ml/h持续泵入，BP150/110mmHg，P123次/分，SPO297%，吸氧，于15：02选取L3-4行硬膜外麻醉，测量平面T8，于15:40手术开始,停止泵入硝普钠，术中严格控制输液量，BP116/71~150/102mmHg，P122~100次/分，SPO299%，于15:48、15:49各剖出一活女婴，16:40手术结束，输液量1000ml，出血400ml，尿量300ml，17:00转入ICU。续页产科手术麻醉第一节孕妇生理变化（一）心血管系统的变化１．血容量变化孕妇总循环血量逐日增多，妊娠３３周时达最高峰，平均增加５０％左右。增加的血容量中，血浆成分占５０％～６０％，血细胞仅１０％～２０％，故血液呈稀释，血细胞比容减低，血粘度降低，红细胞沉降率加快，呈生理性贫血，同时水、钠潴留，表现为周围性水肿，直至分娩后始逐渐恢复。２．心脏改变从妊娠８～１０周开始心率逐渐加快，３４～３６周时达最高峰。妊娠后期因宫底位置升高致膈肌上抬，心脏可被向上向左推移。妊娠后期心电图有电轴左偏，说明心脏沿长轴旋转。有些孕妇在ＩＩ导联可出现Ｑ波和Ｔ波倒置，Ｑ波在深吸气后可减小，Ｔ波在深吸气后倒置减轻或转为直立。３．血流动力学改变因卵巢和胎盘激素的作用，妊娠１０周内即见心排血量增加，在妊娠２０～２８周达最高峰，比正常增加２５％～３０％。妊娠期心排血量的增加主要由于每搏量加大，其次是心率加快。妊娠末期血压的变化常受体位的影响，有５％～１０％孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，而发生仰卧位低血压综合征。下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间隙和蛛网膜下隙因静脉丛扩张而容积缩小，因此向该部位注入较少量局麻药，即可得到较广泛的阻滞范围。（二）呼吸系统变化妊娠期由于呼吸道毛细血管扩张，鼻、咽喉、支气管黏膜充血，可使鼻通气不畅。妊娠后期静息通气量可增至１１Ｌ／ｍｉｎ，比非孕时增加４２％，且增加量与体重及体表面积无关。（三）血液系统变化妊娠期血容量的增加以血浆容量增加为主，红细胞增加次之。（四）消化系统变化随着妊娠进展，胃肠道受增大子宫的推挤，使盲肠、阑尾移向腹腔的外上方。胃液分泌及胃肠道蠕动，在孕期有不同程度的改变，与胎盘分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛有关，使胃肠道张力降低，蠕动减弱，胃排空时间及食物在肠内滞留时间延长，又因胃贲门括约肌松弛、胃的位置改变以及腹压增加，易导致胃内容反流至食管。（五）内分泌系统变化妊娠期为适应妊娠过程变化的需要，除胎盘合成以及胎儿分泌的激素起很大的作用外，母体的内分泌腺亦积极参与满足适应性变化的需要。垂体：妊娠期间腺垂体增大，腺小叶内的催乳激素细胞增生肥大。甲状腺：甲状腺素分泌增加，孕妇的基础代谢率可增高１０．４％±５．９％。甲状旁腺：呈生理性增生，激素分泌增加，钙离子浓度下降，临床上多见低钙血症。（六）代谢的变化妊娠期基础代谢率增高，到末期可增达１５％～２０％，氧耗量增加２０％～３０％。第二节麻醉药对母体与胎儿的作用麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。因此，在用药时必须慎重考虑用药方式、剂量、用药时间以及胎儿和母体的全身情况。１．麻醉性镇痛药如吗啡、哌替啶、芬太尼等，都极易透过胎盘，且对胎儿产生一定的抑制。（１）哌替啶：于分娩前１小时肌肉注射５０～１００ｍｇ，娩出的新生儿与未用药者无明显差异。但如果在娩出前２小时肌肉注射，新生儿呼吸抑制率明显增高；４小时内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加。近年证实，哌替啶抑制新生儿的呼吸中枢主要是通过其分解产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇所产生。（２）吗啡：该药透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，故禁用于早产。又因对母体易引起恶心、呕吐、头晕等副作用，故目前在产科已基本弃用。２．非巴比妥类镇静药（１）安定（地西泮）：容易通过胎盘。（２）咪唑安定：高度亲脂性，微溶于水。在体内释放出亲脂性碱基，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。（３）氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。３．巴比妥类药都可迅速透过胎盘。药物在胎盘移行中受ｐＫａ的影响比脂溶性因素更大。４．全身麻醉药（１）氯胺酮：用于产科，具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用。（２）异丙酚：为水溶性乳剂，是新的静脉催眠药，催眠效能较硫喷妥钠强１．８倍。（３）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，母胎间的血浓度差约为５５％～９１％，且随吸入时间延长而成比例增加。（４）安氟醚与异氟醚：其镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸入时对子宫收缩的抑制较轻，麻醉诱导则较氟烷慢，可引起与剂量相关的子宫收缩抑制。５．肌肉松弛药近年来，新的非去极化肌松药逐年增加，其中以阿曲库铵和维库溴铵可作为常选药物。产科使用的理想肌肉松弛药应起效快、持续时间短，很少通过胎盘屏障，新生儿排除该药迅速等。第三节产科手术的麻醉１．术前准备及注意事项大多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计。对饱胃者，尽量避免采用全麻。遇有椎管内阻滞（硬膜外或蛛网膜下隙麻醉）禁忌或失败时，必须施行全麻的产妇，应采取措施防止呕吐误吸。总之，麻醉方法的选择应依据母胎情况、设备条件以及麻醉者技术掌握情况而定。２．剖腹产术的麻醉选择（１）局部浸润麻醉（仅用于特殊情况，近年已少用）。（２）脊麻（蛛网膜下腔麻醉）。（３）硬膜外阻滞麻醉：为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜３０ｏ体位或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜２０°～３０°。（４）全身麻醉：其最大缺点为容易呕吐或反流而致误吸，甚至死亡意外。为预防全麻后的呕吐反流和误吸，除认真采用禁食措施外，麻醉前宜常规肌注阿托品０．５ｍｇ。快速诱导插管时，先给泮库溴铵１ｍｇ或筒箭毒碱３ｍｇ以消除琥珀胆碱引起的肌颤；诱导期避免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。术后待产妇完全清醒后再拔除气管插管。３．妊娠高血压综合征的麻醉麻醉处理上应注意的问题：（１）一般都采取限制食盐摄入量和液体入量，以减轻水钠潴留。（２）使用大量镇静解痉药及降压利尿药。硫酸镁具有降低血管张力，抑制神经肌肉活动，防止抽搐，减轻血管痉挛，改善脑、肾缺氧等多方面作用，但需掌握恰当的剂量。血中镁离子达４ｍｍｏｌ／Ｌ时可阻止抽搐，升达１０ｍｍｏｌ／Ｌ时膝反射消失，呼吸功能受抑制，３０ｍｍｏｌ／Ｌ时可引起心脏停搏。麻醉前对已使用镁剂治疗的产妇，应检查血镁、膝反射及呼吸频率。呼吸慢于１６次／分者应给１０％葡萄糖酸钙静脉注射以拮抗镁中毒。４．羊水栓塞及其急救处理羊水从子宫颈内膜小静脉进入母体或在胎盘早剥、异位胎盘时胎盘边缘血窦破裂，或子宫破裂或剖腹产等时，羊水经敞开的子宫血窦进入母体循环，均可引起羊水栓塞。对羊水栓塞病人的复苏处理：（１）立即施行气管内插管正压呼吸，纯氧通气，纠正、改善缺氧。（２）缓解肺血管痉挛。（３）治疗过敏性休克，补液、肾上腺素、激素应用。（４）针对具体情况进行针对性处理。第四节新生儿窒息与急救（一）概念新生儿窒息是指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡及致残的主要原因之一，常为胎儿宫内窘迫的延续。（二）评估：Ａｐｇａｒ评分系用五项指标（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽）作为窒息程度的判断，４－６分为轻度窒息，０－３分为重度窒息，７－１０分为正常。（三）新生儿复苏术１．初步复苏措施肩部以布类垫高２－３ｃｍ，摆好复苏最佳体位；吸除口腔、鼻腔内粘液；如仍无呼吸，可拍打足底和摩新