运动骨关节病课件：骨肿瘤完整版

骨肿瘤

Bonetumor良性肿瘤

恶性肿瘤（原发性）

症状先有肿块生长缓慢疼痛轻或无全身症状先有疼痛生长迅速疼痛重、夜间重发热、贫血、晚期有恶液质局部体征界限清楚表面无改变无压痛、轻压痛无转移、少复发界限不清楚，周围组织浸润粘连皮肤发热、静脉扩张压痛明显可转移、复发率高X线表现膨胀性生长界限清楚骨皮质完整或变薄无骨膜反应浸润性生长界限不清楚早期有破坏骨膜反应明显细胞形态

分化正常、近乎正常排列可紊乱异型明显，大小不等、排列紊乱、核大深染、有核分裂化验

多无异常贫血、血沉增高、碱性磷酸酶可增高酸性磷酸酶可增高、尿本-周氏蛋白可(+)预后

愈后好死亡率高内容各论-良性肿瘤总论各论-恶性肿瘤各论-瘤样病变总论Concept凡发生在骨内或源于骨各种组织成分的肿瘤，不论是原发性，还是继发性或转移性肿瘤。Classification良性恶性原发性继发性：来自其他骨与骨外组织瘤样病变：骨囊肿、纤维结构不良发病率良性肿瘤（55.7%）：骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨瘤、骨化纤维瘤、血管瘤、骨样骨瘤恶性肿瘤（27.7%）：骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤、Ewing肉瘤瘤样病变（11.2%）：骨纤维结构不良、孤立性骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿Enneking外科分期外科分级（grade,G）：组织学、X线、临床特征。

G0：良性

G1：低度恶性

G2：高度恶性Enneking外科分期外科区域（territory,T）：是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界

T0：囊内

T1：囊外、间室内

T2：囊外、间室外Enneking外科分期区域性或远处转移（metastasis,M）

M0：无转移

M1：转移良性肿瘤分期1级：囊内静止性肿瘤2级：囊内活跃性肿瘤3级:具有侵袭性可穿破皮质和间隔G？T？M？恶性肿瘤的分期IA：间室内低度恶性IB：间室外低度恶性IIA：间室内高度恶性IIB：间室外高度恶性IIIA：间室内伴转移IIIB：间室外伴转移G？T？M？诊断临床：根据病史、症状及体征影像学检查：X线、CT、ECT、DSA、MRI等病理检查（确诊）：分切开活检及穿刺活检生化测定：血常规、血钙、血磷、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本周蛋白现代生物技术检测

观察骨肿瘤

病变部位病灶数目肿瘤边界肿瘤密度

骨膜反应软组织变化临近骨情况临床表现疼痛与压痛局部肿块和肿胀：功能障碍和压迫症状病理性骨折全身症状远处转移症状

界限清楚，密度均匀,外生性生长，膨胀性骨病损,周围有硬化反应骨,无骨膜反应良性肿瘤X线表现

溶骨或成骨病损

Codman三角:骨肉瘤“葱皮”现象:尤文肉瘤日光射线:骨肉瘤病理性骨折:骨因破坏性吸收而容易骨折硬骨性转移:激发骨的成骨性反应

恶性肿瘤X线表现CTＭRIECTDSA其它诊断——影像学检查诊断——病理检查切开活检：分切取式和切除式.有扩大肿瘤污染的可能,体积不大的肿瘤穿刺活检：简单,不易扩散.多用于脊柱或四肢的溶骨样病损冰冻切片:是术中快速获得病理诊断的方法诊断——生化测定常规化验：血、尿常规、血沉、肝、肾功能等血钙：骨破坏迅速,提示溶骨转移血清AKP：反映成骨活动,骨肉瘤酸性磷酸酶：提示转移癌来自前列腺尿本-周氏蛋白（Ｂｅｎｃｅ－Ｊｏｎｅｓ蛋白）：提示浆细胞骨髓瘤手术界限囊内切除界限性切除术广泛手术（间隙内+间室外or截肢）根治手术（间隙外or截肢）肿瘤分期与手术方法的选择良性1期：囊内切除2期：囊内切除+补救治疗3期：广泛性+截肢肿瘤分期与手术方法的选择恶性IA：广泛切除IB：截肢或广泛性切除+放化疗IIA：截肢or根治性+放化疗IIB：截肢or放化疗+广泛或根治+放化疗IIIA：姑息IIIB：姑息其他恶性骨肿瘤的外科治疗保肢治疗

关键:合理外科边界截骨平面:肿瘤边缘以外5厘米软组织切除范围:反应区外1-5厘米手术适应证和禁忌证重建方法:①瘤骨骨壳灭活再植②异体骨半关节移植③人工假体置换新辅助化疗1977年ROSEN无意发现化疗-手术-化疗阿霉素、甲氨蝶呤、顺铂、长春新碱等作用杀死微小转移灶缩小原发灶，有利于保肢保证术前准备时间了解化疗的敏感性指导术后化疗各论—良性肿瘤骨瘤（osteoma)G0T0M0好发于颅骨和下颌骨是骨膜过度增生形成的一种良性肿瘤随发育停止肿瘤也就停止生长极少有恶变仅需观察而不必治疗骨样骨瘤(osteoidosteoma)青少年<1cm瘤巢夜间痛阿司匹林止痛手术治疗骨软骨瘤（osteochondroma）常见的良性肿瘤(G0T0M0)多发性和单发性好发于青少年多见于长骨干骺端自限性多发性或广基底者会1％恶变骨软骨瘤骶骨骨软骨瘤内生软骨瘤（chondroma）G0T0M0溶骨性破坏椭圆透明阴影边界齐有间隔或斑点状钙化影周围增生硬化层皮质变薄内生软骨瘤（chondroma）彻底刮除烧灼骨壁填充植骨局部整块切除和植骨术Bonegraft骨巨细胞瘤

（GiantCellTumorofBone）成年人好发于股骨下端和胫骨上端病理性骨折首发局部渐肿胀、疼痛、有乒乓球样感分三级：I级偏良性：基质细胞少，大量多核巨细胞II级侵袭性：基质细胞多，多核巨细胞少III级恶性：基质细胞为主，多核巨细胞锐减X线表现

溶骨性偏心性膨胀性肥皂泡样影治疗病灶刮除+烧灼+植骨瘤段切除+重建截肢放疗CASE肿瘤大小17*15*20cmD=70.58D=114mm根据股骨头中心D=74.4mm小粗隆上10mm70mm100mm肿瘤假体各论—恶性肿瘤骨肉瘤（Osteosarcoma）年青人干骺端高度恶性局部疼痛,开始轻,间歇性,以后重,持续性局部皮温高,浅静脉怒张,关节活动受限

X线表现

干骺端破坏、Codman三角“日光射线”现象肿瘤软组织影保肢--人工假体置换治疗手术传统：手术，化疗现代：化疗，手术，化疗骨肉瘤治疗的发展史过去5年生存率5%-23%

现在5年生存率60%—80%骨肉瘤最常用的化疗药甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂

截肢皮质旁骨肉瘤男性24岁发现左大腿前方包块进行性增大6月余尹峰组CTMRI尹峰组ECT尹峰组Tumorboneexcision

boneallograftfixation姜海涛姜海涛姜海涛尤文肉瘤Ewing’sarcoma儿童好发部位:股骨、胫骨、尺骨等进行性疼痛,夜间重,伴发烧局部肿块,有压痛化验:白细胞多,血沉快X线:“葱皮”反应治疗放疗极为敏感、预后差截肢或保肢手术效果也不理想化疗也很有效，能延缓转移现采用放疗加化疗和手术的综合治疗好发年龄：30-60岁成年人好发部位：长骨症状：长期疼痛或生长缓慢的肿块X线表现：骨破坏，其间有斑点状钙化区活检治疗：综合保肢治疗+截肢预后：5年生存率为50％软骨肉瘤纤维肉瘤好发年龄：10-50岁好发部位：长骨症状：疼痛或肿块，或并存X线表现：地图样，虫咬样骨破环，骨膜反应。活检综合保肢治疗5年生存率40％骨髓瘤Myeloma

起源于造血组织，以浆细胞为主多发性骨损害多发于40岁以上，男性，部位：脊椎、骨盆，肋骨、颅骨、胸骨骨髓瘤背痛为首发症状，伴有贫血和恶病质X线为多个溶骨性破坏和广泛骨质疏松骨穿找到大量异常浆细胞可确诊尿Bence-Jones蛋白阳性。血清蛋白高，A/G倒置。蛋白电泳异常

多发性骨髓瘤：穿凿样骨质破坏以化疗和放疗为主脊柱骨折引起脊髓压迫者，可做椎板减压病理性骨折时可做内固定预后差治疗转移性骨肿瘤Metastatictumorsofbone定义：原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血循环或淋巴系统转移至骨骼，并继续生长，形成子瘤.好发年龄：40～60岁.好发部位：躯干骨临床表现：疼痛、病理性骨折和脊髓压迫.X线表现：溶骨性、成骨性，混合性的骨质破坏源于肺癌溶骨型

成骨型源于前列腺癌、乳癌血钙↑碱性磷酸酶↑前列腺癌转移时，酸性磷酸酶↑实验室检查治疗积极针对原发癌及转移癌进行治疗，采用化疗、放疗和姑息手术各论—瘤样病变骨囊肿多见于儿童年和青少年好发肱骨、股骨及胫骨上端一般无疼痛膨胀缓慢病理骨折后就诊干骺端髓腔中心性、单房性、椭园形，界清、硬化，皮质膨胀变薄治疗可自愈囊内注射甲基强化的松龙彻底刮除后植骨按骨折处理病理性骨折治