晕厥待查病例讨论一例完整版

晕厥待查病例讨论一例性别：男病史年龄：70岁代主诉：4小时前突发晕厥一次。入院时间：2017年1月4日。现病史：患者入院前4小时无明显诱因下出现晕厥，面部着地，意识不清持续时间不详，意识恢复后稍感胸闷，伴有咳嗽，晕厥前、后无头晕、黑矇，无胸痛、放射痛，无咳痰、发热，无四肢肌力、肌张力障碍，无大小便失禁，无视物模糊、言语不清等，拟“晕厥待查”收入我科室。追问病史，近1年有反复晕厥史3次，每次持续数秒钟至2分钟不等。病史既往史：高血压病史5年，最高血压150/90mmhg。既往2015年3月左肺上叶结节，胸腔镜手术，结节摘除术，病理示腺癌；2016年5月右肺上叶结节，胸腔镜手术，右肺上叶切除术，病理示鳞癌。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查T:37.6℃P：80次/分R：20次/分BP：118／78mmHg神清，面部外伤（双唇、鼻、额头局部可见大片破损伴渗出、局部结痂，门齿缺如、牙根残留），双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心界不大，HR86次/分，房颤律，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，左上肢凹陷性水肿，双下肢无水肿，神经系统体征阴性。辅助检查2017.01.04血常规：白细胞11.35*10^9/L,中性细胞比值90.1%。2017.01.04肌酸激酶同工酶4.6ng/ml，肌红蛋白219ng/ml，肌钙蛋白I0.06ng/ml，N末端-前B型钠尿肽91.5ng/ml。2017.01.04随机血糖9.2mmol/l，肌酐44.87umol/l，余电解质、肾功能、心肌酶谱四项正常。2017.01.05肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能正常。2017.01.05凝血功能正常。D二聚体1.8mg/l。辅助检查2016.12.24HOLTER：平均心率81次/分钟，最小心率38次/分钟，最大心率186次/分钟，心房颤动，大于2.0秒的长RR间歇有31个，最长2.4秒。2017.01.04心电图：房颤伴快速心室率，T波改变。2017.01.06心超：心律失常，心包腔积液，EF57%。2017.01.10胸部CT平扫：两肺散在纤维条索灶，左肺及纵隔多发钙化灶；左肺下叶小结节；双侧胸腔中量积液；冠脉钙化，心包少量积液。附见：肝硬化，肝内胆管小结石，脾脏增大。辅助检查2017.01.04头颅CT平扫：脑实质未见明显异常，鼻中隔骨折，鼻骨骨折可能。2017.01.07头颅MRI：脑萎缩，双侧额叶及侧脑室旁缺血灶。2017.01.06颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，双侧颈动脉血流通畅，未见明显斑块；双侧椎动脉血流通畅，未见明显狭窄；双静内静脉血流通畅，未见明显血栓形成。2017.01.10双上肢血管超声：双上肢动脉血流通畅，未见明显斑块形成，双上肢静脉血流通畅，未见明显血栓形成.入院诊断1.晕厥待查（心源性晕厥？脑源性晕厥？）2.高血压1级(高危组)3.头面部外伤伴感染4.肺癌术后最终决策：建议行起搏器植入术心源性晕厥脑源性其他原因造影检查2017.1.12：拟行永久性心脏起搏器植入术，成功穿刺右锁骨下静脉，后导丝无法通过。2017.1.12：造影发现上腔静脉严重狭窄，巨大血栓。造影检查2017.1.12：造影发现造影检查左锁骨下静脉巨大血栓。目前主要问题讨论下一步治疗策略：在此血栓情况下起搏器是否需要植入？手术记录（1）2017.1.12停止起搏器植入，请血管外科急会诊。行血管成形术+球囊扩张术、上腔静脉滤器植入术、上腔静脉支架成形术。手术影像2017.1.12上腔静脉滤器植入、guiding6F吸收血栓2017.1.12血管成形术+球囊扩张术、上腔静脉支架植入术，植入18*90mm编织支架一枚手术影像

术后处理2017.1.12：使用依诺肝素4000IU皮下注射q12h；2017.1.13：加用华法林1.25mg口服qd，并根据INR调整剂量2017.1.18：停用依诺肝素2017.1.19：加用尿激酶75万u静滴qd

术后症状体征变化术后第一天（1.13）：左上肢肿胀明显消退。术后第四天（1.16）：左上肢再次肿胀，并逐渐出现双上肢明显肿胀、胸壁水肿。

原因？2017.1.12：D-二聚体2.21mg/L↑2017.1.15：国际标准化比值1.16，2017.1.18：国际标准化比值1.81↑，辅助检查2017.1.20：国际标准化比值2.56↑2017.1.22：国际标准化比值3.12↑2017.1.24：国际标准化比值3.36↑辅助检查辅助检查2017.1.23胸部CT平扫：肺Ca术后复查病例，两肺散在纤维条索灶，左肺下叶背段小结节；双侧胸腔大-中量积液伴两肺下叶膨胀不全；冠脉钙化，心包积液；上纵隔多发淋巴结。附见：血吸虫性肝硬化，肝内胆管小结石，脾脏增大。胸背部皮下广泛软组织肿胀。上腔静脉滤器植入术后改变，双侧锁骨下静脉显影浅淡，下腔静脉血栓形成可能，右侧胸壁静脉曲张改变，请结合临床检查。手术记录（2）2017.1.25双上肢肿胀及胸壁肿胀明显，家属强烈要求再次手术治疗，与血管外科商议后再次血管造影。上腔静脉支架内大量血栓形成造影检查（术前）造影检查（术后）用Angijet6F吸栓4次，上腔静脉通畅

病人转归1.25.11：00患者回病房，生命体征平稳1.25.16：40胸闷气促，BP110/76mmhg,肺部闻及少量湿罗音，HR94bpm，律不齐，无杂音，上肢肿胀，下肢不肿，予以托拉塞米10mg静推21：32患者再次胸闷气促，指末血氧饱和度90%，BP106/65mmhg,肺部闻及湿罗音、较前增加，HR146bpm，律不齐，予以呋塞米20mg静推、西地兰0.2mg静推22：00胸闷气促无好转，指末血氧饱和度测不出，BP60/40mmhg,予以面罩吸氧，去甲肾2mg升压，多巴胺升压22：20突发室速、室颤，神志不清，血压测不出，予