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文档简介

养老院调查问卷模板尊敬的老年朋友们：您好！非常感谢您能够参与此次问卷调查。为更好的了解我院老年人生活现况和养老需求，以便今后能够为老年群体提供更加满意舒适的养老环境和服务。现特邀请您参与我们的本次问卷填写，本项调查采用无记名方式填答，感谢您的配合！1、请问您的性别:

A.男B.女2、请问您的年龄:A.60—65B.66—70C.71—75D.76—80E.80以上3、请问您的文化程度:A.未上过学B.小学C.初中D.高中/中专E.本科/大专以上4、您目前的婚姻状况是:

A.已婚B.未婚C.离异D.丧偶5、您现在的居住情况是:A.自己单住B.夫妻同住C.和子女或成年孙辈一起住D.和未成年孙辈一起住E.养老机构6、您有几个子女:

A.无B.一个C.两个D.三个以上7、您当前生活经济来源主要有哪些?A.退休金(养老保险金)B.股份红利或房屋租金等C、子女赡养D.老伴供养E.低保F.自己劳动所得G.政府有关福利补助H.其他8、您每月的经济收入大约是:A.500以下B.500—1000

元C.1000—2000

元D.2000-3000

元E.3000以上9、总体来讲,您的健康状况是:A.很好,还可以照顾别人B.较好,完全可以照顾自己C.一般,基本不需要别人的照顾D.较差,有时不需要别人的照顾E.很差,完全需要别人的照顾10、您对现有生活照料服务是否满意?A.很满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.不满意11、结合您的生活照料需求，您认为哪些服务项目更重要?A.饮食起居方面B.代购代办生活等必需品C.卫生打扫清理方面的服务D.洗浴穿衣等服务E.外出陪伴的服务F.其他(请注明)12、您对目前医疗保健方面提供的服务是否满意?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意13、您在医疗保健方面面临的最大问题有哪些?A.费用贵B.路途远不方便C.就医手续繁琐,等候时间长D.床位紧张E.医护人员态度不好F.医护人员技术不过硬14、您希望医疗保健包括哪些具体内容?A.看病、取药等陪同服务B.身体基本指标的定期义务体检C.定期的专业健康咨询D.安装家庭救助设备15、您觉得医疗保健服务需要改进的是?A.医护人员专业水平B.医护人员的服务态度C.医护设备D.医护点社区(行政村)化E.管理人员素质和水平提升F.家庭康健护理专人化16、您的子女多久会回家看望您?A.每天B.一周C.一个月D.一年E.从不17、和您经常见面或联系的朋友人数?A.非常多B.比较多C.一般E.比较少F.无18、如果有心事您会向谁诉说?A.老伴B.子女C.老邻居D.老同事E.朋友F.亲戚G.社区工作者H.没有可以诉说的人19、您所居住的养老院多久会组织有关老人活动?A.一月1次B.一月2次及以上C.一个季度1-2次D.一

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