急诊预检分诊工作制度

急诊预检分诊工作制度LC—006：急诊预检分诊工作制度生效日期：7月1日修订日期：一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士担任。二、预检护士必须坚守岗位，不得私自离岗，如有事离开时必须由能力相称的护士替代.三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者,扼要理解病情，并进行必要的检查（T、P、R、BP），根据病情拟定就诊科室，办理手续,并告知有关科室急诊值班医师.四、对危重病患者应先告知值班医师作紧急解决，然后办挂号手续.五、注意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。六、多发伤的患者或多个（两种以上)疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其它科室亲密配合。八、遇突发事件、大批患者来院应立刻告知科领导、医务部、医院总值班，方便组织急救。有涉及法律问题的应及时向有关部门报告。九、预检护士应精确统计患者达成时间、患者送入病区时间。十、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长报告,或与有关医师共同商议解决,以提高预检分诊质量.LC—007：急救室工作制度生效日期：7月1日修订日期:一、急救室专为急救病人设立,其它任何状况不得占用,设有危重症急救流程图.二、一切急救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处，以备再用.四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期,超出一周时重新灭菌。六、每七天须彻底清扫、消毒一次,空气消毒每天不少于1次。室内严禁吸烟.七、急救时急救人员要按岗定位，遵照多个疾病的急救常规程序,进行工作.八、每次急救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结,及时做好急救登记，书写急救统计，总结急救经验。LC—008:急诊留观制度生效日期：7月1日修订日期：一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超出72小时。二、办理留观时应提供患者真实姓名、年纪、性别、费用类别(医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格推行医保对应流程。三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗,准时具体认真地进行交接班工作，必要状况应书面统计。急诊值班医师早晚各查房一次,随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，统计病情（涉及辅助检查）、解决通过等，必要时请有关专业会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，准时进行诊疗护理并及时统计、反映状况.四、值班医师具体理解患者病情，征求患者或家眷对诊疗方案的意见，并订立有关知情同意书或于病历中签字确认。五、严格执行留观病人登记制度，统计要全方面、具体、认真。LC—009：急诊绿色通道管理制度生效日期：7月1日修订日期:一、管理范畴需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内(＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病涉及但不限于:（一）急性创伤引发的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其它可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种.（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；(三)急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；（四）宫外孕大出血、产科大出血等；（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家眷、无治疗经费的“三无"人员也在绿色通道管理范畴内。二、原则（一）先急救生命，后办理有关手续。(二)全程陪护，优先畅通。三、急诊绿色通道流程（一）急诊急救1．患者达成急诊科,分诊护士将患者送入急救室，并快速摆放成患者适宜的体位，予以吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采用血液标本(常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用,建立患者急诊病历.2．首诊医师询问病史、查体、快速判断影响生命的重要因素,下达急救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。3．专科医师在达成急诊科进行急会诊时,急诊医师需陪伴并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师阐明专科解决意见。拟定收入院患者，应优先入院急救，由专科医师负责将患者转送到指定场合，如手术室、ICU或病区。4．经急诊科医师评定，患者病情危重需要紧急施行急救手术的,参考我院《急症手术管理制度》规定施行。5．多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集有关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见,由可能威胁到患者生命最重要的疾病所属专业科室接受患者，并负责组织急救。会诊统计由急诊科完毕，符合进入ICU原则的患者应收入ICU。6．全部急危重症患者的诊疗、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。LC—009：急诊绿色通道管理制度生效日期：7月1日修订日期：(二）门诊急救绿色通道1．门诊发现需要急救患者,由接诊医师和门诊护士负责现场急救，组织专科医师进行会诊，如诊疗明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊疗，由接诊医师继续急救，状况允许后护送至急诊科。2．接诊医师在交接患者时要完毕门诊急救病历，与接受医师进行交接.四、急诊绿色通道的规定(一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的状况。（二)在拟定患者进入绿色通道后,凡不属于本专业授权范畴的急救要尽快请对应专业医师紧急会诊。接到会诊告知,在医院医疗岗位的医师10分钟内达成现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有对应资质的医师前往。（三）进入绿色通道的患者医学检查成果报告时限1．患者达成医学影像科后,X线平片、CT检查30分钟内出具检查成果报告（能够是口头报告）。2．超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查成果报告（能够是口头报告）。3．检查科接受到标本后，30分钟内出具常规检查成果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血成果报告，配血申请30分钟内完毕(如无库存血，则60分钟内完毕)。4．执行危急值报告制度（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。（五)手术室在接到手术告知后,10分钟内准备好手术室及有关物品,并立刻告知手术有关人员到场，麻醉医师进行麻醉评定和选择麻醉方案。(六)患者的病情、多个检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完毕对患者或家眷的知情同意告知，并订立对应的《知情同意书》.（七）进入急诊绿色通道的患者接受就治时在各医技科室发生的全部费用，均由收款结算处工作人员统计在专用的“患者暂记账本”上，并有有关统计，上报院领导。LC—010:院前急救与急诊科交接制度生效日期:7月1日修订日期:一、120医师接受任务达成现场后对患者进行评定，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系（85875245），告知患者病情，告知急诊科做好急救准备。二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应快速做好接诊准备并告知急诊科有关专业医师。三、救护车达成急诊科后,120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人.四、接诊护士快速评定患者基本状况，根据病情分级安排患者的急救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上.五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤状况，询问“120"护士对病情的处置方法的执行状况，并将以上状况及时向值班医师报告。六、“120”急救人员将接诊病人的状况具体统计于《120救护车送入急诊科患者状况登记统计本》内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在统计本内签名。七、全部交接完毕并经急诊科同意后，120医护人员方可离开.LC—011:入院制度生效日期：7月1日修订日期：一、各有关部门(医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作,确保符合收治原则的患者能够尽快入院治疗.二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊疗的各类化验和影像学检查。三、对符合本科室收治原则的患者，含有本院执业医师执照的医师才干签发入院证明.入院证明应注明初步诊疗，并告知患者及家眷初步的诊治计划、治疗成果等信息,协助患者及家眷做出住院与否的决定。四、普通患者入院可采用直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治,优先入院.各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收这类病人.六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要急救的患者，必须先进行急救,后补款。七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者,如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等协助。八、患者办理入院手续后，应尽快到对应病区入住;如未入住,在院外发生的一切意外，由患者及家眷承当责任。患者住院期间不得请假离院。LC-012：患者病情评定制度生效日期：8月1日修订日期：一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及有关人员对患者进行病情评定。二、通过询问病史、体格检查和有关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从状况、家庭支持状况、医患沟通状况及自理能力等,以此为根据,制订适宜有效的诊疗方案，确保医疗质量和患者安全。三、患者病情评定的范畴是全部住院患者，特别是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完毕对患者的评定。五、执行患者病情评定人员的职责(一)在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊疗、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评定.（三）在对患者进行病情评定的过程中，应采用有效方法，保护患者隐私.（四）评定成果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家眷或其直系亲属，必要时获得其知情签字.（五）主动参加患者病情评定专业教育、培训工作，掌握专门的病情评定知识和技能，定时参加考核，持续改善评定质量。六、医师对患者病情评定（一）医师对患者的病情评定重要通过询问病史、体格检查和有关辅助检查等手段进行.（二）按照有关制度，在规定时限内完毕初次病程统计、入院统计等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评定表》。（三)手术（或介入诊疗）患者还应在术前根据《手术风险评定制度》进行术前评定.（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊状况的，主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评定.必要时申请全院会诊，进行集体评定.（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按摄影应的评定规定进行病情评定，重点针对患者长久住院、再次入院的因素、再次手术因素进行评定。（六）患者入院经对的评定后，本院不能治疗或治疗效果不能必定的，应及时与家眷沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。(七）对出院患者要进行出院前评定,完毕出院统计，评定内容涉及：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等.七、护理对患者的病情评定(一)初次评定：1．责任护士在患者入院后2小时内完毕初次评定并统计，重要内容涉及：①生理状态；②心理LC—012：患者病情评定制度生效日期：8月1日修订日期：状态;③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理;⑩出院后照顾者和居住状况。2．激励患者/家眷参加治疗护理计划的制订和实施，并提供必要的教育及协助、（二）再次评定1．护士最少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评定、统计,重要内容：①按医嘱定时测量生命体征；②生理状态；③心理状态;④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。2．在下列状况下，需对患者及时评定及统计；评定重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药品、治疗及护理的反映；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。八、教育监督考核机制(一）对于含有患者病情评定资质的临床医师及其它岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1—2次患者病情评定培训和教育，提高评定工作质量。（二）本制度执行状况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中,与评优选先、职称晋升和奖金挂钩.（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评定工作开展状况进行不定时监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给有关科室,并限期整治。(四)对于在执行患者病情评定过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，有关职能部门将根据医院有关规定严肃解决。LC—013：首诊医师负责制生效日期：6月1日修订日期：7月8日一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊疗、治疗、急救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历.二、首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和解决,并认真统计病历。对诊疗明确的患者应主动治疗或提出解决意见；对诊疗尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班统计。四、对急、危、重患者，首诊医师应采用主动方法负责实施急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织有关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者,首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送。五、被邀会诊的科室医师须准时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师,直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责解决并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者急救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重患者急救制度，协同急救，不得推诿，不得私自拜别。各科室分别进行对应的解决并及时做病历统计。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》.八、首诊医师对需要紧急急救的患者，须先急救，同时由患者陪伴人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误急救时机.九、首诊医师急救急、危、重症患者，在患者稳定之前不适宜转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定与否能够转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接受医院联系，对病情统计、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其它科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全方面负责，其它有关科室会诊.十一、凡在接诊、诊治、急救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。LC—014:三级医师负责制生效日期：6月1日修订日期：7月8日一、在临床科室的整个医疗活动中，必须推行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、急救、查房、值班、解决疑难、医疗文献书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师,解决疑难病例,审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗,组织急危重病例的急救，检查医疗护理工作,听取诊疗护理意见，改善和提高医疗质量,开展教学、科研工作，完毕医院交给的有关工作.三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定时进行系统查房，对新入院、急危重、诊疗未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护报告，倾听患者意见，修正病历统计,应邀参加会诊,决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改善方法，不停提高医疗质量,开展教学、科研工作,完毕各级交给的有关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，准时完毕住院病历，制订初步诊疗计划，咨询上级医师意见,接受上级医师指导，实施各项诊疗方法，监督医嘱执行状况，分析各项检查报告，观察解决病情变化，据实做好病程统计，主动征求患者意见，不停提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完毕科室交给的教学、科研任务和各级交办的有关工作.五、在多个诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师报告，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一种完整的诊疗体系。六、下级医师必须认真执行上级医师的批示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不对的的诊疗和解决，由下级医师负责;若下级医师向上级医师报告,上级医师推诿、回绝或未亲自查看患者即作出不切实际的解决意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的批示，私自更改或迟延而延误诊治,甚至造成不良后果，由下级医师负责。七、若下级医师对上级医师的解决意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨.LC—015:查房制度生效日期:6月1日修订日期：7月8日一、科主任、主任医师（含副主任医师)每七天查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加,重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊疗及治疗计划;决定重大手术及特殊检查及治疗;决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其它医疗文献书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握状况，进行必要的示教工作;分析病例，解说有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容涉及:系统理解主管住院患者的病情变化,进行全方面体格检查，检查医嘱执行状况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊疗未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其它主治医师对诊疗、治疗的分析及计划；决定普通手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不精确统计；听取患者对医护人员的意见.三、住院医师查房每日上、下午最少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，检查所管患者的全方面状况；随时观察病情变化并及时解决，随时统计,必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师报告经治患者的病情、诊疗、治疗等；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当天医嘱执行状况；开写次晨特别检查医嘱和予以的临时医嘱；理解患者饮食状况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、

对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时解决,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、现在状况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据状况做必要的检查和病情分析，并做出明确的批示。每次查房后应及时具体将查房状况、患者的生命体征和重要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步解决意见，统计于病程统计之内,并请上级医师签名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天最少确保一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视,注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，方便体检；主管医师(主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱统计者位于查房医师的外侧，其别人员围床而立.各LC-015：查房制度生效日期：6月1日修订日期：7月8日级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得互相私语或做小动作,确保查房的严肃性，以确保查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以确保查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人,应有计划有目的地定时参加各科的查房，检查理解对患者治疗状况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改善反馈统计.LC—016:医嘱制度生效日期：6月1日修订日期：7月8日一、下达与执行医嘱的人员,必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱.二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师(或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（涉及长久医嘱或临时医嘱）.四、长久医嘱内容及次序:护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药品(名称、剂量、给药途径及使用方法)、多个治疗方法等，检查无误后医师签名。五、长久备用医嘱：惯用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者,必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效.六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，笔迹要清晰、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱,均须签全名.七、医嘱可用中文、拉丁文或英文书写，后两者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次）、im（肌肉注射)、iv(静脉注射)等。八、药品应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL(OH)3,FeSO4，要注明剂量、浓度、使用方法,对未标明剂量的药品应写明××片、××丸、××毫升。九、医师开出医嘱后要认真复查，无误后交护理人员执行.护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非急救患者状态下不得执行口头医嘱。在急救和手术中，如需下达口头医嘱时,由经治医师下达，护士复诵一遍,医师核算无误方可执行,事后经治医师须及时补记医嘱。十、医嘱中包含两种及两种以上的药品时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达,更改时应先停止原医嘱再下达。十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清晰。医嘱要准时执行.十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。十三、护士每班要核对医嘱,夜班核对当天医嘱，转抄、整顿医嘱后,需经另一人核对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班统计上注明。十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十五、普通状况下，无医嘱，护士不得对患者做对症解决。但遇急救危重患者的紧急状况下，医师不在场，护士可针对病情临时予以必要解决，但应做好统计并及时向经治医师报告。十六、每七天由病区护士长组织对医嘱总核对一次。医务部、护理部等有关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字状况、病历统计状况等内容不定时进行督查，并提出改善意见，确保医嘱质量持续改善。LC—017:处方制度生效日期：6月1日修订日期:7月8日一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理方法》。二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师(下列简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵照安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。四、注册地点为“山东大学第二医院”的执业医师能够依法在我院获得对应的处方权。在我院含有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。未获得执业医师资格的本院医师、硕士、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。五、医师应当根据医疗、防止、保健需要，按照诊疗规范、药品阐明书中的药品适应征、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格恪守有关法律、法规和规章的规定.

六、处方为开具当天有效，特殊状况下需延长使用期的，由开具处方的医师注明使用期限,但使用期最长不得超出3天。七、处方格式由三部分构成:（一）前记:涉及医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等,并可添列加特殊规定的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当涉及患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。(二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、使用方法用量。（三）后记：医师签名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名.（四）急诊处方应在右上角加盖“急"字图印。八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。九、处方书写必须符合下列规则:(一）处方记载的患者普通项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方只限于一名患者的用药。（三）处方普通用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，笔迹要清晰，不得涂改.如有修改,必须LC-017：处方制度生效日期：6月1日修订日期：7月8日在修改处签名及注明修改日期。（四)处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要精确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）年纪必须写实足年纪，婴幼儿写日、月龄.必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。(六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行.每张处方不得超出五种药品。（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的次序排列；药品调剂、煎煮的特殊规定注明在药品之后上方,并加括号，如布包、先煎、后下等；对药品的产地、炮制有特殊规定，应在药名之前写出。(八）用量:普通应按照药品阐明书中的惯用剂量使用，特殊状况需超剂量使用时，应注明因素并再次签名。（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊状况外必须注明临床诊疗。（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（十一）处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。(十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的规定填写。十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家同意的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式同意的名称一致。十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克(g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位;容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应注明含量；饮片以剂或付为单位。十二、处方普通不得超出7日用量；急诊处方普通不得超出3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊状况，处方用量可适宜延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时,应有病历统计。十三、医师运用计算机开具处方后,药剂人员需打印纸质处方,其格式与手写处方一致,含有医师签名者方有效.核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品:认真审核处方，精确调配药品，对的书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。LC-015：处方制度生效日期:6月1日修订日期：7月8日十六、获得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。含有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评定、核对、发药以及安全用药指导.药士从事处方调配工作；确因工作需要,经培训考核合格后，也能够承当对应的药品调剂工作.药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。药学专业技术人员调离我院后,其处方调剂权即被取消。

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写与否清晰、完整，并确认处方的正当性.十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核.涉及下列内容：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师与否注明过敏实验及成果的鉴定；（二）处方用药与临床诊疗的相符性；(三）剂量、使用方法;（四）剂型与给药途径；（五）与否有重复给药现象；(六）与否有潜在临床意义的药品互相作用和配伍禁忌。

十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师,请其确认或重新开具处方，并统计在处方调剂问题专用统计表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误,应回绝调剂，并及时告知处方医师，但不得私自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”.查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量;查用药合理性，对临床诊疗。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、使用方法、用量。发出药品时应按药品阐明书或处方医嘱,向患者或其家眷进行对应的用药交待与指导，涉及每种药品的使用方法、用量、注意事项等.二十一、药学专业技术人员在完毕处方调剂后，应当在处方上签名.二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能鉴定其正当性的处方,不得调剂。二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。处方保存期满后,经医院主管领导同意、登记备案后,方可销毁。

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其它医疗、防止、保健机构或药品零售公司购药。二十五、药学专业技术人员应含有对应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。LC-018:会诊制度生效日期:12月9日修订日期：5月11日一、会诊涉及院内会诊、院际会诊。二、院内会诊（一）院内会诊涉及院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。（二）凡遇下列状况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时急救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识,需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊疗有其它专业状况或存在合并症；家眷或患者有会诊规定，需要转科治疗等。出现下列状况时，必须申请医务部组织院内大会诊：1．临床确诊困难（普通入院后超出3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例;2．拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超出3个专业)的病例；3．出现严重并发症的病例；4．已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。(三)院内会诊管理实施科主任或医疗组长负责制,必须确保随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任(副主任)医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊,会诊医师应由主任（副主任)医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊,不能安排其别人员顶替；被邀请参加第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行解决，根据实际状况请示上级医师指导或由上级医师随即达成现场解决。（四）常规会诊普通须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。（五）组织院内大会诊