糖尿病合并高血压的诊治(潘玲)

糖尿病合并高血压

的

北京瑞京糖尿病医院

诊治糖尿病合并高血压的诊治

高血压与高血糖都是导致心脑血管终点事件（脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因。合并高血压的糖尿病患者更是上述事件的极高危人群。有效地降低血压（收缩压10-12mmHg；舒张压5-6mmHg），可大大减少上述严重事件（致死性脑卒中减少21%，心肌梗死减少20-25%，心力衰竭减少52%）。血压水平的定义和分级级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压 140～159 和/或 90～992级高血压 160～179 和/或 100～1093级高血压 ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。不同血压测定方法高血压定义的阈值——————————————————-----------

收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

—————————————————————诊所/医院测压1409024小时动态血压130

80在家测压13585——————————————————————糖尿病合并高血压的发病机制

共同病理基础:肥胖、血脂紊乱、胰岛素抵抗、高胰岛素血症。糖尿病患者合并高血压达40%-60%，加上高血压前期则达80%以上。

高胰岛素血症（30µU/L）即可引起水钠潴留，血容量增多；交感神经兴奋，血管收缩；细胞蛋白质合成增多，血管内皮细胞增殖，管腔狭窄，导致血压升高。

高血糖、高血脂及高血粘均可使外周血管阻力增大，而导致高血压。糖尿病合并高血压的预后高血压加重糖尿病血管并发症的发展：心：心脏重量/体重比值增加，心肌纤维化加重，冠心病。脑：脑溢血、脑血栓等。肾：肾小球硬化，蛋白尿，肾功能下降乃至衰竭。动脉：粥样斑块形成。糖尿病一旦合并高血压，死亡率成倍增长。血压>160mmHg，死亡率较非糖尿病高血压患者增高4倍。糖尿病合并高血压时的治疗目标

★

普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；

★糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；

★蛋白尿>1g/d，<125/75mmHg

最大限度降低心血管疾病死亡率与致残率，同时干预和治疗可逆的危险因素：肥胖、高血糖、高血脂（TC>5.0mmol/L,LDL-C>3.0mmol/L,TG>1.7mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L)及吸烟等。初诊高血压的检查评估病史采集（1）既往史：心脑血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛风、肾脏疾病、血脂异常、睡眠呼吸暂停等

（2）家族史：家族早发心血管病史

（3）个人史：吸烟，运动和膳食

（4）病史：发病时间、最高血压、症状、用药情况等.初诊高血压的检查评估2.体格检查

血压，心率，心肺听诊，足背动脉，身高，体重、腰围等3.实验室检查尿常规，总胆固醇（有条件测LDL-C,HDL-C和TG）血糖，血肌酐、血尿酸心电图，超声心动图，眼底颈动脉超声、尿微量白蛋白有条件的地方尽量完成全部检查项目的评估，检查项目过少会低估心血管病的危险高血压的治疗

治疗策略早期干预综合干预高血压的治疗总体原则应当在靶器官损害发生之前或出现不可逆状况之前，在心血管疾病之前早期开始降压治疗，因为对于高危患者，即使强化治疗也不能充分降低残留心血管危险。心血管病危险因素的协同作用

危险因素协同致心血管病作用（美国弗莱明翰研究结果）：单纯高血压者发病相对危险为3；单纯高胆固醇者相对危险为４；单纯吸烟者相对危险为１.6；三种因素同时存在时相对危险为16高血压吸烟非药物疗法内容和目标

（生活方式干预）：内容 目标钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；我国80%的钠来自烹调或含盐高的调料，应少食各种咸菜及盐腌食品合理饮食 减少膳食脂肪（如猪肉等红肉应少吃，可适量吃禽类及鱼等白肉）；适量蔬菜水果1斤（多吃绿叶蔬菜)、鲜奶，因其含较多钾、镁离子，有利于降压规律运动 每周3-5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，葡萄酒小于2两； 啤酒小于5两.心理平衡 调节情绪，缓解压力。避免情绪过度激动。常用降压药的种类钙拮抗剂（CCB)（洛活喜、拜新同）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（洛丁新）血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)（美卡素、科素亚）利尿药β受体阻滞剂（倍他乐克）低剂量复方制剂强调首选某一种降压药物已经过时，因为大多数患者都需要两种或两种以上的药物才能使血压达标。高血压的联合用药

（1）血压升高是多因素的，多种药物可通过多种生理途径进行干预，减少对抗性的调节反应，增大降压效果。Lawetal分析354随机双盲试验结果，与安慰剂组比，不管是用哪一类药物，平均单药降压幅度为9.1/5.5mmHg，综合资料显示75%的病人需要联合用药才能达标。（2）增加耐受性大多数的降压药物的副作用随着剂量的增加而增加，小剂量联合用药可使剂量依赖性的副作用减少到最小。（3）增加依从性长期的依从性对于控制血压是十分必要的。SPC（固定剂量复方制剂）可促进这个目的联合用药的原则介绍美国AHA2010年高血压协作组“高血压的联合用药”选择的药物可减少长期的CVD终点事件有完全的或部分的累加降压作用有互补的药理学作用（一般来讲，与互补的类别联合降压效果是增加单药剂量的5倍）有效地阻断对抗调节反应有药代动力学的相容性（血压是平稳地持续地下降AHA建议*：高血压联合用药

最佳（Preferred）可采用（Acceptable） 效果不佳(Lesseffective)

ACE-I/利尿剂

ARB/利尿剂β

受体阻断剂/利尿剂ACE-I/ARB

ACE-I/CCBCCB/

β

受体阻断剂ACE-I/

β

受体阻断剂

ARB/CCBCCB/利尿剂

ARB/β受体阻断剂

噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂

非二氢吡啶CCB/

β

受体阻断剂

肾素抑制剂/ARB 中枢作用制剂/

β

受体阻断剂

JournaloftheAmericanSocietyofHypertension2010Vol.4

初始治疗需要联合用药吗？多数病人来说，主张联合治疗血压高于目标20/10nnHg（BPs>160/