高血压急症治疗进展

高血压急症治疗进展谢良地福建省高血压研究所福建医科大学附属第一医院

10/13/20231

高血压急症Hypertensiveemergency高血压病例血压严重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变常危及生命,需迅速降低其血压。病人需在ICU病房监护10/13/20232高血压紧迫状态/次急症〔Hypertensiveurgency〕指血压≥230/130mmHg，尚无急性靶器官损伤。应在24小时内降低其血压，可在门诊进行。10/13/20233高血压急症

神经系统病变

高血压脑病蛛网膜下腔出血高血压颅内出血

心血管病变

急性左心衰竭/肺水肿急性主动脉夹层动脉瘤不稳定心绞痛急性心肌梗死伴有严重高血压其他病变

子痫嗜铬细胞瘤急性肾衰竭伴有严重高血压

10/13/20234临床评估首先询问病史、体检，着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。然后查心电图，化验：血细胞计数，血电解质、尿素和肌酐，尿和Ｘ线胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉瘤，须做头部CT扫描或按做经胸/经食管超声心动图。10/13/20235高血压急症和高血压紧迫状态(次急症)常用药物(静脉滴注)1.硝普钠0.3-10ug/kg/分〔ivgtt〕，常用剂量3ug/kg/分2.硝酸甘油5-100ug/分〔静脉滴注〕禁用利血平硝酸甘油10/13/20236最接近理想的抗高血压急症的药物首推静脉硝普钠。不单是因为它降低血压十分有效，同时还由于它立即生效，作用又很快消失。0.3-10ug/kg/分来也匆匆，去也匆匆。它最大的缺点是病人需CCU监护。一等血压稳定，在应逐渐减少剂量、停止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。对高血压急症病例，应给予静脉治疗；假设无条件，应代以口服药。10/13/20237高血压急症和高血压紧迫状态常用药物

3.合贝爽注射剂10-50mg+GS250-500ml1-2Hr滴完，45mg/Hr或5-15ug/kg/min4.压宁定

a阻断剂+5-HT兴奋25-50mg静脉5.酚妥拉明2-5mg静脉冲击注射,每5分钟一次至血压控制

禁用利血平10/13/202386.肼苯哒嗪mg/分〔静滴〕或10-20mg静脉冲击注射7.美多心安5mgiv8.尼莫地平50mg+500ml静脉滴注每小时5mg禁用利血平10/13/20239

高血压急症药物治疗的目标是开始时快速降压继而逐渐降低。高血压脑病及

主动脉夹层动脉瘤是两种需要最紧急降压的指征。10/13/202310降压至目标水平的时间取决于临床诊断，数分钟至数小时不等。高血压的神经系统急症的降压目标水平收缩压为160-180mmHg,舒张压为100-110mmHg。MAP降低不超过25％。应在数小时内逐渐到达此水平。10/13/202311高血压脑病最常见的病症是严重头痛、呕吐、视力障碍，神志改变，血压严重增高，达250/150mmHg。眼底常有出血、渗出和视乳头水肿10/13/202312颗粒状外观萎缩的皮质输尿管常见于为急进型和恶性高血压病人。高血压脑病10/13/202313首选药物为硝普钠静脉滴注须在1-3小时内将血压降至目标水平迅速降血压收缩压为160-180mmHg舒张压为100-110mmHg禁用利血平血压降至140-160/80-100后可选用

ACEI、β阻滞剂、钙离子拮抗剂10/13/202314脱水降颅压制止抽搐病人须住入加强护理病房

10/13/202315蛛网膜下腔出血病人须住入ICU,首选药物为静脉滴注尼莫地平要求在6-12小时内将血压降至目标水平。尼莫通50mg+500ml静脉滴注，每小时5mg蛛网膜下腔出血10/13/202316高血压脑出血病人一般经头部CT扫描确诊，无论何种治疗，预后均险恶。10/13/202317高血压脑出血对何种治疗最正确至今仍在在争议中。通常在普通病房给病人口服或舌下含服硝苯地平〔10mg〕，有些权威学者建议静脉滴注硝普钠，尤其是血压极高的病例。10/13/202318舌下含硝苯地平难以控制降压的速度与幅度有报道一些严重的副作用不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压急症10/13/202319硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症的疗效观察王义春东北大学医院心内科高血压杂志2001；9〔4〕：300-30184例分3组NFPCTPNFP+CTP用量20mg25mg10+12.5mg有效率41.3%50.273.110/13/202320关于钙拮抗剂治疗高血压的平安性的争论还在继续中编辑部评述63个临床报告：共1252名病人短效硝苯地平一次降压14%HR14%NE28.6%高血压杂志1999；7〔3〕：193-19410/13/202321高血压急症舌下含服硝苯地平致严重并发症7例4年间舌下含服硝苯地平115例血压均在200mmHg7例急速降压平均血压85mmHg1小时内出现心脑血管并发症死亡范子航高血压杂志1999；7〔3〕20410/13/202322CBF为血压依赖性正常脑血流自动调节曲线的下限血压为：60mmHg上限血压为：180mmHg血压不宜降得太低140-160/90-100mmHg为宜10/13/20232350100150200505050100100100000130/80mmHgCBF180/130mmHg165/90mmHgMBPmmHg10/13/202324昏迷者降颅压优于降血压局部降温降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生卒中单元10/13/202325脑堵塞〔未列入高血压急症〕颈动脉阻塞外颈动脉颈动脉窦增厚的内膜10/13/202326降压要求比脑出血宽松脑堵塞的SPECT扫描图象脑梗塞10/13/202327★既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在100-180/100mmHg水平。★血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严密观察★血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药物以ACEI和受体阻滞剂为主★血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利6.25-12.5mg。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。急性脑卒中(缺血)10/13/202328高血压心力衰竭〔肺水肿〕10/13/202329高血压心力衰竭〔肺水肿〕〔1〕应做心图检查以除外急性心肌梗死，这十分重要。10/13/202330高血压心力衰竭〔肺水肿〕〔2〕假设血压≥230/120-130mmHg,病人应收入冠心病护理病房(3)检查ProBNP,TNI〔4〕常规处理亦属必要坐位、给氧快速建立静脉路吗啡10/13/202331〔5〕利尿、强心、扩血管先静脉注射速尿然后用强心剂同时静脉滴注硝普钠，使血压很快降至近乎正常口服降压药选用：ACEI、ARA、利尿剂慎用：β阻滞剂、钙离子拮抗剂舒张功能不全可用〔6〕心肌营养剂〔7〕原发病治疗10/13/202332

主动脉夹层动脉瘤10/13/20233310/13/20233410/13/20233510/13/20233610/13/20233710/13/202338

主动脉夹层动脉瘤经胸/食管UCG或主动脉CT扫描确诊。病人立即进CCU，15-30min内降低血压，SBP降至100-120mmHg,MAP不超过80mmHg。10/13/202339一旦到血压控制，I〔起于升A，向远端延伸〕、II〔局限于升A〕型考虑手术，III〔起于降A，向远端延伸〕型那么建议内科治疗。主动脉夹层动脉瘤首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉滴注普萘洛尔,１-10mg,HR减慢至60/分。可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。10/13/202340急性冠脉综合征无ST段抬高的心肌堵塞ST段抬高的心肌堵塞不稳定心绞痛10/13/202341溶栓疗法的使用，使急性心肌堵塞的死亡率从15%降到10%。AMI再通指标胸痛缓ECGST恢复50%再灌注心律失常酶谱峰值前移10/13/202342血压太高不能溶栓BP?160/95mmHg比较平安最好〈140/90mmHg10/13/202343子痫控制抽搐：MgSO4、吗啡10mg、安定10mg降低血压防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板减少刺激监测母婴终止妊娠10/13/202344中重度妊高症住院治疗、积极处理、防止子痫、防母儿并发症解痉：首选药物25%MgSO420ml+5%GS250ml条件：膝放射存、R>16、尿>25ml/H、镇静：冬眠合剂扩容：10/13/202345降压：首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪〔0.1-0.5mg/分〕可用硝普钠钙离子拮抗剂硫酸镁25%MgSO4阻滞剂压宁定禁用ACEI、ARA谨慎利尿10/13/202346嗜铬细胞瘤应静脉微冲击注射酚妥拉明每5分钟2-5mg或连续滴注，直至血压控制。亦可用拉贝洛尔/美托洛尔。肿瘤团块10/13/202347可用硝普钠缓解时阻滞剂+α阻滞剂钙离子拮抗剂10/13/202348

急性肾功能不全须将病人收入加强护理病房。静脉应用硝普钠有效，但硫氰酸盐中毒的危险增高，因此首次剂量应减小，并监测氰酸盐水平。亦可以静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪。红细胞管型微小动脉玻璃样物质颗粒状外观萎缩的皮质输尿管10/13/202349高血压紧迫状态/亚急症高血压严重〔指血压≥230/130mmHg〕无急性靶器官损伤表现可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗。治疗目标是在数小时内将血压降至160-180/100-110mmHg，并将病人留在急症室观察。假设无条件，或初步处理后效果不够满意，那么应收住院。急进型/恶性高血压可按同样治那么处理。许多专家认为这些病人应住院治疗。10/13/202350许多权威学者，包括美国FDA均建议短作用硝苯地平不宜用于高血压。最近有资料报告，严重高血压病人须迅速降低血压时可口服/舌下服卡托普利和口服可乐定10/13/202351对高血压紧迫状态病例宜用口服抗高血压药包括口服或舌下含服短作用的卡托普利〔Captopril〕/洛汀新可乐定〔