非瓣膜病性房颤的抗凝

非瓣膜病性房颤的抗凝策略文静新疆生产建设兵团医院房颤（AF）是临床上最常见的快速型心律失常之一，卒中是其最重要的并发症。房颤患者的卒中发病率是一般人群的5倍，随着人口老龄化进程加快，AF相关卒中患者逐年增加。卒中风险评估目前比较经典的卒中风险评分系统包括CHADS2和CHA2DS2-VASc。CHADS2评分系统最初于2001年由美国医学会推荐使用，但随后研究发现，当CHADS2=0分时，亚洲人群卒中年发生率仍有1.15%～4.47%，欧洲人群卒中年发病率＞1.5%，而此时CHA2DS2-VASc评分为0～3分。经证实，CHA2DS2-VASc评分在房颤患者卒中风险评估方面优于CHADS2评分，能够发现真正卒中低风险的患者。2010年ESC、ACC/AHA联合推荐CHA2DS2-VASc评分系统，将65～74岁、外周血管疾病史及性别纳入该系统用于补充CHADS2评分的不足。卒中风险评估目前比较经典的卒中风险评分系统包括CHADS2和CHA2DS2-VASc。CHADS2评分系统最初于2001年由美国医学会推荐使用，但随后研究发现，当CHADS2=0分时，亚洲人群卒中年发生率仍有1.15%～4.47%，欧洲人群卒中年发病率＞1.5%，而此时CHA2DS2-VASc评分为0～3分。经证实，CHA2DS2-VASc评分在房颤患者卒中风险评估方面优于CHADS2评分，能够发现真正卒中低风险的患者。2010年ESC、ACC/AHA联合推荐CHA2DS2-VASc评分系统，将65～74岁、外周血管疾病史及性别纳入该系统用于补充CHADS2评分的不足。卒中风险评估目前比较经典的卒中风险评分系统包括CHADS2和CHA2DS2-VASc。CHADS2评分系统最初于2001年由美国医学会推荐使用，但随后研究发现，当CHADS2=0分时，亚洲人群卒中年发生率仍有1.15%～4.47%，欧洲人群卒中年发病率＞1.5%，而此时CHA2DS2-VASc评分为0～3分。经证实，CHA2DS2-VASc评分在房颤患者卒中风险评估方面优于CHADS2评分，能够发现真正卒中低风险的患者。2010年ESC、ACC/AHA联合推荐CHA2DS2-VASc评分系统，将65～74岁、外周血管疾病史及性别纳入该系统用于补充CHADS2评分的不足。CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统注：血管疾病：包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块CHADS2评分：0~1分为低危，2~3分为中危，4~6分为高危。CHA2DS2-VASc评分：≥2分者需口服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或不进行抗凝治疗均可；评分0分者不需抗凝治疗。2.出血风险评估部分AF患者（如高龄）既是卒中高危人群，又是出血高危人群。抗凝药物主要副作用是出血，因目前抗凝药物通常为全身抗凝，并不能只作用于血栓或栓塞处，所以即使是循证医学证据最多的抗凝药，出血也无法完全避免。因此在使用抗凝药物前必须充分权衡患者卒中和出血风险，选择合适的药物种类和剂量。2.出血风险评估目前有多种出血风险的评分系统，如HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA、ORBIT和ABC-bleeding评分系统，但欧洲心律学会、欧洲心脏病学会、加拿大心血管学会、亚太心律学会均推荐使用HAS-BLED这一既简单又实用的评分系统。HAS-BLED0～2分为低危，HAS-BLED≥3分为高危。HAS-BLED评分系统3.AF不同人群抗凝方案目前针对AF患者的抗凝药物主要为口服抗凝剂（OAC），分为维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）两大类，前者代表药物为华法林，后者代表药物为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中达比加群为直接凝血酶抑制剂，后三种药物为Ⅹa因子抑制剂。3.AF不同人群抗凝方案NOAC的标准剂量为：达比加群150mgBid，利伐沙班20mgQd，阿哌沙班5mgBid，或依度沙班60mgQd。AF患者选用抗凝药物的种类、剂量以及疗程需要根据具体情况而定。慢性肾脏病（CKD）CKD分期通常通过eGFR评价，使用NOAC时通常根据Cockcroft-Gault法评价，并指导抗凝策略。慢性肾脏病GFR和Cockcroft-Gault分期CKD合并AF患者抗凝方案（美国）注：①华法林使用安全性和有效性存在争议；②阿哌沙班2.5mgbid剂量用于具有以下2个或以上条件者：血肌酐≥1.5mg/dL，年龄≥80岁，体重≤60kg；③达比加群75mgBid对于CrCl15～30mL/min患者可能安全，但未经前瞻性研究证实，其他一些国家使用110mgBid，美国指南主要针对美国人群，而亚太指南主要针对亚洲人群。CKD合并AF患者抗凝方案（亚太）注：①亚太指南未明确华法林推荐剂量，但对CKD4期的患者具有卒中预防作用；对于CKD5期的患者可能具有卒中预防作用；②阿哌沙班2.5mgBid剂量用于具有以下2个或以上条件者：血肌酐≥1.5mg/dL，年龄≥80岁，体重≤60kg；③达比加群110mgBid推荐用于以下任一条件者：年龄＞75岁，出血高危（HAS-BLED≥3），使用相互作用的药物（如维拉帕米）；④依度沙班30mgQd推荐用于具有以下任何一个条件者：eGFR30-50mL/min，体重≤60kg，使用维拉帕米或奎尼丁（2）冠心病合并房颤对于择期PCI和ACS患者通常需要使用一种或两种抗血小板药物，如果患者同时合并AF则需再联合一种抗凝药物，目前推荐两联方案（氯吡格雷75mgQd+一种OAC）和三联方案（阿司匹林75～100mgQd+