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文档简介

整体护理病历实习地点：湖北省人民医院病历记录者：黄笛

一.护理病历首页一.一般资料姓名：何转运性别：男年龄：60民族：汉职业：公务员籍贯：湖北仙桃婚姻：已婚文化程度：入院时间：住院号：主治医生：入院方式：医疗诊断：收集资料日期：二.主观资料1.现时病情概况（1）主诉：反复发作头晕头痛一周（2）现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无力，本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。2.日常生活状况（1）饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等（2）休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常（3）排泄：排尿正常，无便秘（4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人帮助（5）活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳三.既往健康资料1.既往史（1)平素健康状况：一般（2）传染病史：否认传染病史（3）外伤史：否认重大外伤史（4）手术史：（5）过敏史：否认药物，食物过敏史（6）其他疾病史：2.个人史（1）饮食与营养：营养状况中等（2）休息和睡眠：较好（3）排泄习惯：正常（4）活动与运动：一般（5）嗜好：（6）药物依赖：无药物依赖3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染病等病人4.用药史：四.身体评估（一）生命体征T:P:R:BP:身高：体重：（二）一般状况发育：正常面容：无痛苦面容体位：自主体位神志：清晰营养：中等表情：自然步态：较平稳精神：疲乏（三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤斑，淤点（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大（五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿（六）颈部：气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张，未闻及血管杂音（七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称（八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音（九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐，可闻及轻微病理性杂音（十）脉搏：稍快（十一）腹部：外形正常，平软，无压痛反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未浊音，未闻及异常杂音（十二）肛门、直肠：正常（十三）脊柱四肢：正常（十四）神经系统：意识状态稍差，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常，各种生理反射存在。五辅助检查六.心理社会评估（一）精神状态：语言表达清晰，思维过程正常，情绪状态良好，但患者自感疲乏无力（二）对健康与疾病的认识：对疾病的认识有限（三）人际关系：良好，家庭关系和睦，与病友相处融洽（四）应对能力：正常（

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