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文档简介

三甲综合医院评审护理组三级综合医院评审台账任务分工分组医院评审原则实施细则任务分解(章、节、条、款)备注护理组2.4.1.13.1.1.13.1.2.1★3.1.3.13.1.4.13.7.1.13.7.2.13.8.1.13.8.2.14.15.3.34.19.5.2★5.1.1.15.1.1.25.1.2.15.1.2.25.1.3.15.1.4.15.1.4.25.1.4.35.1.4.45.1.4.55.2.1.15.2.1.2.5.2.2.15.2.2.25.2.3.25.2.5.25.3.1.15.3.2.1★5.3.3.1★5.3.4.15.3.4.25.3.5.15.3.6.15.3.7.15.3.8.15.3.9.15.3.11.15.3.12.15.4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.5.15.4.6.15.5.3.2C级:条B级:条A级:条条款评审原则支撑材料检查成果2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则,改善服务流程,方便患者。医务部负总责【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有对应的服务流程。(医务部、护理部)2.有部门间协调机制,并有专人负责。(医务部、护理部)3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和多个便民方法。(医务部、护理部、门诊部)4.有科室没有空床或医疗设施有限时的解决制度与流程,并告知患者因素和解决方案。医务部(护理部、)1.留观、入院、出院、转科、转院制度及流程(有流程图);2.部门间协调机制;3.便民方法(实地查看);4.科室没有空床或医疗设施有限时的解决制度与流程(有流程图),解决预案。【B】符合“C”,并1.有对员工进行服务流程培训的有关制度并执行,当服务流程变更时对有关人员进行再培训。(护理部、医务部)2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善方法。(护理部、医务部)1.服务流程培训与再培训制度与统计;2.督查工作统计。【A】符合“B”,并持续改善服务流程有成效。(护理部、医务部)督导改善统计(实例阐明)3.1.1.1对就诊患者施行唯一标记(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。医务部、门诊部负总责【C】对门诊就诊和住院患者的身份标记有制度规定,且在全院范畴内统一实施。(护理部、门诊部、医务部)患者身份识别制度【B】符合“C”,并对就诊患者住院病历施行唯一标记管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。(医务部、护理部、门诊部、医保科)病案管理制度体现【A】符合“B”,并对提高患者身份识别的对的性有改善办法,如在重点部门(急诊、新生儿、lCU、产房、手术室)使用条码管理。(信息科、护理部、门诊部、医务部)改善统计并实时修订、公布、执行患者身份识别制度,有待信息系统支持。3.1.2.1在诊疗活动中,严格执行“核对制度”,最少同时使用姓名、年纪两项等项目核对患者身份,确保对对的的患者实施对的的操作。(★)医务部负总责【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、办法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。(护理部、医务部等部门)2.最少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年纪、出生年月、病历号、床号等(严禁仅以房间或床号作为识别的唯一根据)。(护理部、医务部、门诊部)3.有关人员熟悉上述制度和流程并推行对应职责。(护理部、医务部、门诊部)1.2核对制度与流程.3.现场提问、查看【B】符合“C”,并1.各科室严格执行核对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善方法。(医务部、护理部、门诊部)监管统计【A】符合“B”,并核对办法对的,诊疗活动中核对制度贯彻,持续改善有成效。(护理部、医务部、门诊部)自查统计;督导改善统计3.1.3.1完善核心流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别方法,健全转科交接登记制度。医务部负总责【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,特别急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。(护理部、医务部、门诊部)2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、小朋友、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。(护理部、医务部、门诊部)3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标记的办法和核对流程。(护理部、医务部、门诊部)4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等因素无法向医务人员陈说自己姓名的患者,由患者陪伴人员陈说患者姓名。(护理部、医务部、门诊部)1.转科患者交接登记制度和流程;2.3.4.见患者身份识别制度。【B】符合“C”,并1.科室有转科交接登记。(护理部)2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善方法。(护理部、医务部、门诊部)1.转科交接登记;2.监管统计。【A】符合“B”,并重点部门患者转接时的身份识别制度贯彻,持续改善有成效。(护理部、医务部、门诊部)转科交接登记,自查统计;督导改善统计。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标记,重点是重症监护病房、新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、语言交流障碍的患者等。护理部负总责【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标记的患者和科室有明确制度规定。(护理部、门诊部医务部)2.最少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。(护理部、医务部)患者“腕带”身份识别管理方法(规定)【B】符合“C”,并对急诊急救室和留观的患者,住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。(护理部、医务部、急诊科)2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善方法。(护理部门诊部医务部)1.患者“腕带”身份识别管理方法(规定)2.监管统计【A】符合“B”,并1.对的使用“腕带”识别患者身份标记,持续改善有成效。(护理部、门诊部)2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。(护理部、门诊部、信息科)1.督导改善统计2.现场查看(未达标)3.7.1.1对患者进行风险评定,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采用有效方法避免意外事件的发生。护理部负总责1.有防备患者跌倒、坠床的有关制度,并体现多部门协作。(护理部、门诊部、总务科、医务部)2.对住院患者跌倒、坠床风险评定及根据病情、用药变化再评定,并在病历中统计。(护理部、医务部)3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防备方法并有统计。(护理部、医务部、门诊部)4.医院环境有避免跌倒安全方法,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。(总务科)5.对特殊患者,如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采用适宜方法避免跌倒、坠床等意外,如警示标记、语言提示、搀扶或请人协助、床挡、等。(护理部、总务科、门诊部、医务部)6.有关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。(护理部、总务科、门诊部、医务部)1.避免患者坠床与跌倒等意外事件管理制度(体现多部门协作);2.患者跌倒、坠床风险评定表(统计);3.病历资料;现场询问;4.现场查看;5.现场查看;6.提问。【B】符合“C”,并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。(护理部)2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评定率≥90%。(护理部)监管统计(坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析);现场查看病历资料【A】符合“B”,并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评定率100%。(护理部)同B级3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。护理部负总责【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告有关制度、处置预案与工作流程。见“避免患者坠床与跌倒等意外事件管理制度”,预案、流程【B】符合“C”,并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。现场提问【A】符合“B”,并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析,完善防备方法,保障患者安全。患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析报告或“管理制度”修订(版次)。3.8.1.1有压疮风险评定与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。护理部负总责1.有压疮风险评定与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评定率≥90%。1.压疮风险评定与报告制度、工作流程2.压疮诊疗与护理规范3.高危患者压疮风险评定统计【B】符合“C”,并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改善方法。2.对发生压疮案例有分析及改善方法。1.监管统计2.案例分析统计【A】符合“B”,并1.持续改善有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评定率100%。督导改善统计;压疮评定表(病历资料)。3.8.2.1贯彻防止压疮的护理方法。护理部负总责【C】1.有防止压疮的护理规范及方法。2.护理人员掌握操作规范。1.防止压疮的护理规范2.现场提问并查看【B】符合“C”,并职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改善方法。监管统计【A】符合“B”,并贯彻防止压疮方法,无非预期压疮事件发生。不良事件上报登记;实地查看4.15.3.3护士抄(转)录用药医嘱及执行给药医嘱应恪守操作规程,必须通过核对,确保精确无误。护理部负责,药学部协助【C】1.通过资格认定及有关培训的护理人员方可执行给药医嘱。(护理部、药学部联合)2.用药医嘱抄(转)录须经核对,确保精确无误,并有转抄者签名。3.有防备给药差错的方法,护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、使用方法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查,并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反映,发生异常应与医师沟通。5.有特殊状况使用患者自带药品的有关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应,普通不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。(医务部、药学部)1.培训统计;3.实地查看;5.有关住院患者使用自带药品规定【B】符合“C”,并1.给药前要尊重患者对药品使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药,并阐明使用方法。现场查看【A】符合“B”,并有给药差错分析、整治和持续改善。自查统计5.1.1.1有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目的管理。护理部负总责【C】1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系,定时专项研究护理管理工作,实施目的管理。2.按照原则配备各层次护理管理岗位和人员,岗位职责明确。(人力资源部,护理部)1.医院护理组织架构图;护理管理目的(见护理年度工作计划);会议统计;2.各层次护理管理岗位人员一览表及职责【B】符合“C”,并贯彻岗位职责和管理目的,对各层次护理管理者有考核。(人力资源部,护理部)护理管理人员考核方案(包含岗位职责贯彻和管理目的实现状况);考核统计【A】符合“B”,并护理管理体系有效运行。护理(季度、六个月、年度)工作总结(院科两级)5.1.1.2医院有护理工作中长久规划、年度计划和年度总结。护理部负总责【C】1.有护理工作中长久规划、年度计划,与医院总体规划和护剪发展方向一致。2.有关人员知晓规划、计划的重要内容。1.护剪发展五年规划;护理工作年计划;医院发展总体规划;2.现场访谈、提问【B】符合“C”,并有方法保障贯彻护理工作中长久规划,有效执行年度计划并有总结。贯彻中长久规划的保障方法,有关资料;护理工作总结。【A】符合“B”,并有对规划和计划贯彻状况的追踪分析,持续改善护理工作。规划及计划贯彻状况的分析报告(可于年度总结中体现)5.1.2执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。5.1.2.1执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系。护理部负总责【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案,逐步实施三级(医院-科室-病区)护理管理。护理垂直管理体系工作方案(架构图)【B】符合“C”,并三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系完善,有效运行。见C级;见院、科、病区多个工作统计。【A】符合“B”,并与有关科室及职能部门有联席会议或其它协调机制。护理工作多科室多部门联席会议制度及会议统计5.1.2.2按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。护理部负总责【C】1.按照《护士条例》的规定,制订有关制度,实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。1.有关制度2.护理人员职业资格准入制度;护士执业证书(或复印件)【B】符合“C”,并主管部门对《护士条例》执行及制度贯彻状况的监督检查监管统计【A】符合“B”,并对贯彻状况进行追踪与成效评价,有持续改善。督导改善统计5.1.3实施护理人员分级管理,病房实施责任制整体护理工作模式,贯彻责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全方面、全程的责任制护理方法。5.1.3.1实施护理人员分级管理,贯彻岗位责任制,明确临床护理内涵及工作规范。护理部负总责【C】1.实施护理人员分层级管理,制订与贯彻护理岗位职责。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责规定。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分层级管理制度;护理岗位职责2.现场查看;现场提问3.护理人员分级管理档案【B】符合“C”,并1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定时自查、分析、整治。3.主管部门推行监管职责,有定时监管检查的成果反馈和整治意见。1.护理工作规范;监管统计2.科室质量与安全活动统计3.监管统计【A】符合“B”,并分级管理贯彻有效,护理工作持续改善有成效。分级管理贯彻状况分析改善统计(可并入督导改善统计)5.1.4实施护理目的管理责任制、岗位职责明确,贯彻护理常规、操作规程等,有对应的监督与协调机制5.1.4.1实施护理目的管理责任制、岗位职责明确。护理部负总责【C】1.有全院护理管理目的及各项护理原则并实施。2.有关人员知晓上述内容并推行职责。1.全院护理管理目的;各项护理原则;2.现场查看,提问【B】符合“C”,并1.科护士长负责贯彻本科护理管理目的并按原则实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目的、护理质量执行有定时的检查、评价、分析、反馈,有整治方法。1.科室护理管理目的实施方案;护理工作统计;2.监管统计【A】符合“B”,并对护理管理目的及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价,有持续改善。督导改善统计5.1.4.2贯彻护理常规、操作规程等,有对应的监督与协调机制。护理部负总责【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度(分级护理、核对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。3.有关护理人员掌握上述内容并执行。1.护理常规和操作规范不同版次;2.各项核心制度;制度与职责培训考核统计;3.现场提问,查看【B】符合“C”,并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻状况有自查、分析、反馈及整治。2.主管部门推行监管职责,有定时检查、分析、反馈,有改善方法。1.科室质量与安全活动统计;2.监管统计【A】符合“B”,并按照《临床护理实践指南》,完善护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻好,持续改善有成效。《临床护理实践指南》;护理常规、操作规程核心制度修订版次。督导改善统计5.1.4.3护理单元有专科护理常规,含有专业性、合用性。护理部负总责【C】1.各护理单元有能体现专业性和合用性的专科护理常规。2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。1.专科护理常规;2.现场提问、查看;培训统计。【B】符合“C”,并在实施专科护理常规过程中,定时补充、修改与完善。专科护理常规修订版次【A】符合“B”,并1.专科护理贯彻好。2.对开展的新项目、新技术有对应的专科护理常规补充和完善。1现场查看,护理统计,监管统计;2.新项目、新技术的专科护理常规【B】符合“C”,并1.有关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知晓修订后的有关制度。现场查看,提问【A】符合“B”,并对修订后制度的执行状况有追踪与评价,持续改善有成效。修订后制度的追踪与评价(督导改善统计)5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标记的护理制度,修订部分均恪守有关法律、法规和规章。护理部负总责【C】1.有修订制度、职责、常规等有关文献的规定与程序2.修订后的文献,有试行—修改—同意—培训—执行的程序。并有修订标记。1.修订制度、职责、常规等有关文献的规定与程序;2.试行—修改—同意—培训—执行有关统计,修订标记。【B】符合“C”,并1.有关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知晓修订后的有关制度。现场查看,提问【A】符合“B”,并对修订后制度的执行状况有追踪与评价,持续改善有成效。修订后制度的追踪与评价(督导改善统计)5.1.4.5定时开展护理管理制度的培训,有培训统计。人力资源部、护理部负总责【C】1.有护理管理制度培训计划并贯彻。2.护理人员掌握有关护理管理制度。1.护理管理制度培训计划;培训统计2.现场提问【B】符合“C”,并主管部门对培训贯彻状况有检查和督促。监管统计【A】符合“B”,并对培训后的效果状况,有追踪与评价,有持续改善。培训效果追踪与评价(督导改善统计)5.2.1.1有护理人员管理规定,对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作原则,有考核和监督。护理部、人力资源部负总责【C】1.有适合医院实际状况的护理人员管理规定、岗位职责和工作原则。2.有关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职规定。1.护理人员管理规定,岗位职责,工作原则;2.提问。【B】符合“C”,并1.各护理岗位人员符合有关岗位职责和工作原则的规定。2.主管部门定时对护理人员的工作进行绩效考核,涉及工作数量、工作质量等内容。(护理部、财务科)1.各护理岗位工作人员一览表;2.绩效考核方案,考核统计。【A】符合“B”,并对护理人员管理工作有追踪和评价,持续改善有成效。督导改善统计5.2.1.2.对各级护理人员资质进行严格审核。护理部、人力资源部负总责【C】1.有各级护理人员资质审核规定与程序,并执行。2.有关人员知晓资质审核规定与履职规定。1.护理人员资质审核规定与程序,资质审核表(统计);2.现场提问。【B】符合“C”,并1.有关人员符合有关执业资质的规定。2主管部门监管并执行。1.见资质审核表;2.监管统计【A】符合“B”,并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺点,有追踪和评价,持续改善有成效。护理人员资质审核总结分析统计(督导改善统计)5.2.2.1有护理单元护理人员人力配备的根据和原则。护理部、人力资源部负总责【C】1.按照医院的规模合理配备护理人员。2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3.每位护士平均负责病人数≤8人,并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。1.护理人力资源配备原则,护理人员一览表;2.护理人员分层次管理制度,能级考核统计及能级确认;3.科室护理人员一览表、排班表,床位数,病历资料,现场查看。【B】符合“C”,并每位护理人员平均负责病人数≤8人,并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。同C级【A】符合“B”,并能够根据护理人员能力、专业特点,合理配备护理人力资源,效果良好。督导改善统计5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定,有执行的方案。护理部、人力资源部负总责【C】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定,有执行方案。2.有关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的重要内容与流程。1.护理人力资源紧急调配规定及方案,调配统计(院科两级);2.护理人力资源调配流程(流程图),提问。【B】符合“C”,并1.有护理人员储藏,可供紧急状态或特殊状况下调配使用。2.对储藏人员有培训、考核。1.护理储藏库人员名单,有关资料,调配统计;2.培训考核统计【A】符合“B”,并有紧急状况下人力资源调配演习,持续改善。演习统计(院科两级)5.2.3.2对护理人力资源实施弹性调配。护理部负总责【C】1.有为实施弹性护理人力资源调配的人员储藏。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。1.2.弹性护理人员调配方案,调配统计。【B】符合“C”,并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率,在部分科室或部分专业实施实施弹性人力资源调配。见C级及有关科室规定和统计。【A】符合“B”,并护理人员由护理部门统一调配,效果良好。调配后效果评价统计。5.2.5.2贯彻专科护理培训规定,培养专科护理人才。护理部负总责【C】1.根据医院功效及需要,培养临床所需的专科护理人员。2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等规定,有本院专科护理人员培训方案和培养计划。1.培训方案(培养计划),培训统计,专科护理人员名单,有关资质证明。2.有关师资资料、设备设施。3.《专科护理领域护士培训大纲》,见1【B】符合“C”,并1.根据临床需要,恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。1.见C级1,实例(ICU、手术室、急诊、肿瘤、糖尿病);2.培训效果的追踪和评价机制;专科护士培训效果的追踪和评价统计。【A】符合“B”,并1.有省级以上卫生行政部门同意的专科护理人员培训基地。2.根据评价成果,持续改善培训工作,效果良好。5.3.1.1根据分级护理的原则和规定,实施护理方法,有护理质量评价原则,有质量可追溯机制。护理部负总责【C】1.根据《综合医院分级护理指导原则》,制订符合医院实际的分级护理制度。2.护理人员掌握分级护理的内容。3.有护理级别标记,患者的护理级别与病情相符。1.《综合医院分级护理指导原则》;分级护理制度;2.现场提问;3.实地查看、病历资料。【B】符合“C”,并1.科室对分级护理贯彻状况进行定时检查,对存在问题有改善方法。2.主管部门对分级护理贯彻状况进行定时检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整治建议。1.科室质量与安全管理统计;护理质量评价原则;2.监管统计。【A】符合“B”,并对分级护理贯彻状况有追踪和成效评价,有持续改善。督导改善统计;(护理质量追溯机制)。5.3.2根据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《惯用临床护理技术服务规范》规范护理行为,优质护理服务贯彻到位。5.3.2.1优质护理服务贯彻到位。(★)护理部负总责【C】1.有医院优质护理服务规划、目的及实施方案。2.有推动开展优质护理服务的保障制度和方法及考核激励机制。3.有优质护理服务的目的和内涵,有关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%。1.优质护理服务规划、目的及实施方案;2.优质护理服务人员、设备后勤保障服务制度;见护理人员绩效考核制度;星级护士考核资料;3.见1;培训统计,现场提问。【B】符合“C”,并1.根据各专业特点,有细化、量化的优质护理服务目的和贯彻方法。2.定时听取患者及医护人员等多方意见和建议,持续改善优质护理服务。3.考核激励机制体现优劳优酬、多劳多得,并与薪酬分派、晋升、评优等相结合。4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。1.各病房优质护理服务实施方案;2.工休座谈会统计及医护人员征求意见统计(体现整治方法);3.见考核制度;绩效考核方案及考核统计、绩效考核统计;4.提供有关科室名单及数据。【A】符合“B”,并1.优质护理服务方法贯彻有效,效果明显,优质护理服务病房覆盖率100%。2.患者与医护人员满意度高。1.效果分析、有关科室名单及数据;2.满意度调查。5.3.3临床护理人员护理患者实施责任制,与患者沟通交流,为患者提供持续、全程的基础护理和专业技术服务。5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务。(★)护理部负总责【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案,体现护理人员工作中的责任制。2.根据患者需求制订护理计划,充足考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。1.整体护理工作实施方案;2.个案病历护理资料;现场提问、查看。【B】符合“C”,并1.根据患者的个性化护理需求制订护理计划,护理人员掌握有关的知识,并结合患者实际状况实施“以病人为中心”的护理,并能协助患者及其家眷理解患者病情及护理的重点内容。2.科室对贯彻状况进行定时检查,对存在问题有改善方法。3.主管部门对贯彻状况进行定时检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整治建议。1.见C级2;2.科室质量与安全活动统计;3.监管统计。【A】符合“B”,并对各科室贯彻状况有追踪和成效评价,有持续改善。督导改善统计。5.3.4有危重患者护理常规,亲密观察患者的生命体征和病情变化,护理方法到位,患者安全方法有效,统计规范。5.3.4.1护理人员含有危重患者护理的有关知识与操作技能。护理部负总责【C】1.护理人员含有的技术能力涉及:危重患者护理常规及急救技能、生命支持设备操作、患者病情评定与解决、紧急处置能力等。2.护理人员通过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评定和安全防备方法。4.护理人员掌握上述有关的理论与技能。1.2.培训统计(考核统计);3.见危重患者护理统计单;4.见1.2。【B】符合“C”,并1.由含有上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。1.排班表;实地检查询问;病历资料;2.护理人员培训、训练考核评价机制。【A】符合“B”,并根据考核评价状况持续改善危重患者护理工作。督导改善统计5.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,对危重患者有风险评定和安全防备方法。护理部负总责【C】1.有危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评定、安全护理制度和方法。3.护理人员知晓并掌握有关制度与流程的内容。1.危重患者护理常规及技术规范,工作流程及应急预案。2.危重患者风险评定、安全护理制度。3.现场提问,知晓率。【B】符合“C”,并1.亲密观察危重患者的病情变化,有风险评定和安全防备方法。2.根据专科特点,使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.主管部门对贯彻状况进行定时检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整治建议。1.病历资料;2.科室质控活动统计(体现质量指标);实地查看;3.监管统计。【A】符合“B”,并应用质量监测指标,持续改善危重患者护理质量。督导改善统计(指标管理与改善)5.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5.3.5.1有围手术期的护理常规和处置流程,并有效执行。护理部负总责【C】1.有患者围手术期护理常规、评定制度与处置流程。2.对患者及家眷做好术前、术后的解释和教育工作,与统计。1围手术期护理常规、评定制度与处置流程2.手术前后宣传教育统计;实地查看。【B】符合“C”,并1.执行围手术期护理常规、评定制度与处置流程,有统计。2.主管部门定时开展围手术期护理评价,改善有关工作。1.病历资料,现场查看;2.监管统计。【A】符合“B”,并贯彻围手术期护理工作,效果良好。督导改善统计。5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务,及时观察、理解患者用药和治疗反映。5.3.6.1执行核对制度,能遵照医嘱对的提供治疗、给药等护理服务,及时观察、理解患者用药及治疗反映。护理部负总责【C】1.有医嘱核对与解决流程。2.有核对制度并提供符合有关操作规范的护理服务,有统计。3.有观察、理解和处置患者用药与治疗反映的制度与流程。4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。1.见医嘱管理制度与流程;2.核对制度,核对统计;3.观察、理解和处置患者用药与治疗反映的制度与流程。4.现场提问。【B】符合“C”,并主管部门对贯彻状况进行定时检查,评价、分析,对存在的问题,及时反馈,并提整治建议。监管统计【A】符合“B”,并有监督与评价机制。有分析、改善方法,有关统计完整。监督评价机制;督导改善统计。5.3.7.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。护理部、医务部、输血科负总责【C】1.在输血前严格执行双人核对签名制度,确保精确无误。2.按照输血技术操作规范进行操作,观察统计输血过程。3.有输血反映解决预案、报告、解决制度与流程。1.输血核对统计2.输血统计;3.输血反映解决预案、报告、解决制度与流程。【B】符合“C”,并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。(护理部、医务部、输血科)临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【A】符合“B”,并对输血质量管理监控及效果评价,有持续改善。输血质量管理监控及效果评价统计5.3.8.1有保障惯用仪器、设备和急救物品使用的制度与流程。护理部、医学装备部负总责【C】1.有保障惯用仪器、设备和急救物品使用的制度与流程。2.护理人员知晓使用制度与操作规程的重要内容。1.保障惯用仪器、设备和急救物品使用的制度与流程;有关统计;2.实地查看。【B】符合“C”,并1.护理人员按照使用制度与操作规程纯熟使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等惯用仪器和急救设备。2.对使用中可能出现的意外状况有解决预案及方法。1.实地查看、操作;2.意外状况的解决预案;现场提问。【A】符合“B”,并1.对各科室贯彻状况有追踪和成效评价,有持续改善。2.意外状况的解决及方法,全部符合解决预案的规定。督导改善统计。5.3.9.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。护理部负总责【C】1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康增进等资料,方便护理人员使用。2.护理人员知晓重要内容。3.通过多个方式将上述内容提供应患者。1.健康教育资料(健康处方、专业指导材料等);2.现场提问;3.现场访谈。【B】符合“C”,并1.对指导内容及时更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价,有统计。1.健康教育资料(修订标示);2.现场访谈;3.质量与安全活动统计。【A】符合“B”,并指导效果良好。督导改善统计。5.3.11.1按照《病历书写基本规范》书写护理文献,定时质量评价。护理部负总责【C】1.有护理文献书写原则及质量考核原则。2.护理统计按照有关规定由有关护理人员审核签字。3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》。1.有护理文献书写原则及质量考核原则。2.护理统计;3.提问。【B】符合“C”,并主管部门对运行的护理文献进行质量评价,有考核统计。监管统计。【A】符合“B”,并对护理文书的质量有追踪评价和持续改善。督导改善统计。5.3.12建立护理查房、护理睬诊、护理病例讨论制度。5.3.12.1定时进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理睬诊。护理部负总责【C】1.有定时护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理睬诊的工作制度。1.护理查房、病例讨论制度;2.护理睬诊制度。【B】符合“C”,并1.贯彻护理查房、病例讨论和护理睬诊,解决患者实际问题。2.明确护理睬诊人员的资质规定。1.护理查房、病例讨论及护理睬诊统计;2.见“护理睬诊制度”。【A】符合“B”,并贯彻有成效,增进护理工作持续改善。督导改善统计5.4.1.1有护理质量与安全管理组织,职责明确,有监管方法。护理部负总责【C】1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织,人员构成合理、职责明确。2.有年度护理质量工作计划。1.护理质量与安全管理组织架构图,职责;2.年度护理质量工作计划【B】符合“C”,并1.护理质量与安全管理委员会定时召开会议。2.护理质量工作计划贯彻到位。3.设专职人员负责护理质量管理,有考核统计。1.会议统计;2.病历资料,监管统计等;3.见C级1,监管统计。【A】符合“B”,并对各科室贯彻的成效有评价与再改善的具体方法。督导改善统计。5.4.2有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改善方法到位。5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励方法。护理部负总责【C】1实施非处罚性护理安全(不良)事件报告制度,有护理人员主动报告的激励机制。2.有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。3.有多个途径

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