整体护理常见护理问题

整体护理常见护理问题知识缺少定义：缺少或没有与特殊内容有关的认知方面的知识。涉及缺少消毒隔离、小儿喂养、皮肤护理办法、病后康复训练、产褥期护理办法、安全等方面的知识。有关因素缺少接触有关疾病。缺少信息来源。对信息误解。认知有限。重点评定引发知识缺少的因素。知识缺少的具体内容。获得信息的途径。气体交换受损定义：个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。有关因素：肺部疾患，如小儿肺炎、哮喘等。低效性呼吸型态。痰液积肺部，如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引发疼痛等。气管异物、呼吸受阻。重点评定影响气体交换的因素。气体交换受损所致的体现。血气分析值，如PаO2、PаCO2等。舒适的变化定义：个体处在一种基本生理需要不能全部满足，周边环境不顺当或身体某部分出现病理现象，甚至疼痛的状态。有关因素肝脏疾病引发的腹水、腹胀、皮肤瘙痒等。疼痛：如手术切口痛、宫缩痛、炎性疼痛、肝区痛、颅内高压致头痛、眼压高所致眼痛、头痛等。胃肠不适，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。盆腔手术后排尿困难或插导尿管。重点评定引发不舒适的因素。不舒适的体现，如精神方面、行为方面等。不舒适的程度。病人采用应对不舒适的方式。体液局限性[定义]个体处在可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。[有关因素]失液过多，如腹泻、呕吐、失血、高热等。摄入过少，如小儿喂养失败、禁食、昏迷、食管手术、口咽部手术病人摄入困难等。[重点评定]引发体液局限性的因素。病人体液局限性的体现。病人每24小时出入水量。血生化值，如钾、钠、镁、E4A、E-6A等。口腔粘膜变化[定义]指因多个因素而致个体口腔粘膜受损的现象。[有关因素]口腔不洁。放射、化学治疗。口腔内手术。禁食超出24小时。呼吸形式的变化，如气管切开、鼻腔填塞。营养不良。[重点评定]引发口腔粘膜受损的因素。口腔粘膜受损的面积、程度。口腔粘膜受损的病人的体现，如疼痛、流涎、吞咽受影响、说话受影响、发热。改善口腔粘膜受损方法的效果。病人能否掌握改善口腔卫生的办法。有皮肤完整性受损的危险[定义]指个体的皮肤完整性处在可能受损的危险状态。[有关因素]皮肤疾病而致皮损。大小便失禁。躯体不能活动。营养不良（消瘦）。放射性治疗。环境温度过高/过低。血液循环障碍。过敏而致各层皮肤受损。[重点评定]评定病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。评定病人的营养状况。评定病人的年纪及体质状况。评定病人皮损的面积、受损的深度。评定放射治疗对病人皮肤的损害。评定药品所致的皮肤受损程度。有窒息的危险定义：指个体处在故意外窒息的高度危险状态。有关因素口腔、咽喉部手术损伤。神经反射削弱/消失。口咽部外伤。小朋友将小玩具塞入口中吸吮。气管切开术后或有气管插管。颌骨活动受限或不能活动。吞咽障碍。全麻术后、呼吸道分泌物多。重点评定评定病人意识水平。评定病人的神经反射，如咳嗽、吞咽动作。评定小儿生活环境及活动状况。评定颌骨活动状况。评定口腔、咽喉部术后状况或外伤的状况。评定母乳喂养掌握的办法。排尿异常[定义]指个体由于多个因素所致的排尿困难、尿频、尿失禁、尿急、尿滴沥、尿潴留等。[有关因素]感觉运动受损。疾病所致。疼痛。[重点评定]观察术后、产后排尿状况。评定病人排尿形态、次数、量。理解两次排尿的间隔时间。叩诊下腹部，理解膀胱充盈的状况。留置导尿管，注意引流管有无扭曲或受压，与否畅通。便秘[定义]指个体正常的排便习惯发生变化，出现排便次数减少，间隔时间延长，粪便形态变化、硬便或大便难以排出。[有关因素]神经性疾病。活动量减少致肠蠕动削弱。摄入液体量局限性。食物中粗纤维含量少。排便地点变化，缺少隐蔽性。应激，日常生活规律变化。[重点评定]评定病人排便次数、粪便形态、颜色和量。理解病人排便时与否伴有疼痛或不适。听诊肠鸣音，评定有无腹胀。评定有无神经性疾病：帕金森病、多发性硬化等。评定病人活动量。评定病人排便时与否缺少隐蔽条件。评定病人排便时与否伴有伤口疼痛不适而不肯用力。有受伤的危险定义：个体在其适应和防卫性资源与环境互相作用时，处在可能受到损害的危险状态。有关因素活动无耐力，如慢性肝病。眼部疾患，如视力减退、眼部手术。躁动，如小儿哭闹。身体负担重，如孕妇。瘫痪，如神经系统病变。重点评定引发受伤的危险因素。易引发受伤的活动方式。易受伤的部位。可能受伤的性质。进食困难定义：指个体处在不能进食或独立进食活动的状态。有关因素机体活动耐力减少或无耐力。神经肌肉损害。口腔、咽喉部术后。口腔粘膜受损。认知障碍。重点评定评定机体活动能力。评定口腔、咽喉部术后对病人进食的影响程度。评定神经肌肉功效状态。评定术后、产后疼痛对病人的影响。评定口腔粘膜受损的程度。清理呼吸道无效定义：由于多个因素所致的个体不能将呼吸道中的分泌物、阻塞物去除，而使得呼吸道不能维持其畅通功效。有关因素机体无力或疲乏。咳嗽反射消失/障碍。气管、支气管分泌物或阻塞物增多。重点评定评定呼吸的频率、性质、深度，有无呼吸困难、鼻翼煽动、使用辅助呼吸机。评定喉头痰鸣音、听诊呼吸音。评定病人的神志及神经反射功效。评定病人有无咳嗽、咳嗽及痰的性质、量、颜色和粘稠度。监测动脉血气分析值。躯体移动障碍定义：指个体不能独立完毕/顺利完毕躯体的移动活动。有关因素神经肌肉受损。感知/认知障碍。活动无耐力。医疗限制（术后，分娩后）。疼痛不适。重点评定评定病人的行为能力。评定病人日常生活活动状态（与否需要别人协助，协助的多少）。评定病人每天活动的量。评定皮肤完整性，有无发红、局部组织瘀血等。附：人体活动功效水平分级0级：完全独立1级：需要使用设备或器材进行协助。2级：需要别人的协助、监护和指导。3级：需要别人及设备、器材的协助。4级：完全依赖，不能参加活动。自理缺点定义：指个体不能自己完毕沐浴、穿着/修饰、入厕等活动。有关因素神经肌肉受损。体力或耐受力下降。婴幼儿期自理能力未含有。手术后活动限制。移动力、定向力受损。疼痛不适。重点评定评定病人进行日常活动的能力。评定病人神经、肌肉、骨骼受损伤的程度。评定病人肌张力。评定病人意识状态。评定病人自理缺点程度，与否需要照顾。评定出院后与否需要家庭照顾。睡眠型态紊乱定义：由于睡眠时间及睡眠质量的混乱引发的身体的不适感，干扰了所盼望的生活方式。有关因素疼痛不适。环境变化。治疗干扰。心理负担。重点评定评定病人以往睡眠的时间、睡眠质量、入睡方式。评定容易影响病人睡眠质和量的因素：生理性因素（疼痛不适）、心理因素（压抑、焦虑）。评定手术、分娩等对病人睡眠影响的程度。自我形象紊乱定义：指个体感觉自己身体的形象变化得很难看，即发生形象感知混乱。有关因素因疾病而致的消瘦或肥胖。疾病所致的皮肤黄疸、皮疹、色素斑的形成。因化疗所致的脱发。身体某些部位或器官的手术切除。重点评定评定病人能够察觉到的身体外形与构造的变化。评定病人对自我形象的评价。注意病人对现有的或察觉到的身体外形或构造发生变化的行为体现。预感性悲哀定义：指个体感知到将会出现某些方面损失或失落而发生的某些理智和情感方面的反映。有关因素预感将失去语言体现能力。预感将失去健康的容颜。预感到有可能失去健康。成熟危机。重点评定评定病人可能失去的对象或器官。评定病人的体现：潜在有损伤时，就想到悲哀。评定病人的饮食习惯有无变化。评定病人的性欲变化，夫妻互有关心与否。评定病人的活动水平。恐惧定义：指个体对某一必定确切目的的惧怕。有关因素胆怯疼痛。死亡的威胁。隔离治疗的孤单。与朋友、家庭的分离。胆怯手术或治疗失败。语言交流的障碍。重点评定评定病人的言辞：重要体现出胆怯、恐怖、与人疏远。评定病人的感情体现与情境与否相符。评定病人的恐惧程度。评定病人的行为体现：对声、光、风、动作等特别敏感，面无表情，凡事小心谨慎，睡前要重复查看门窗与否关闭。焦虑定义：指个体为一种非特异的、不可拟定的因素所困扰，感到莫名的烦恼。有关因素手术、疾病、创伤性检查和多个治疗方法的实施。疾病的预后。人际关系冲突。成熟过程中感到的危机。环境变化。重点评定评定病人的情感特性：哀愁、消极和感到生存无价值。紧张、易激动。心神不定，对人不信任，有不安全感。评定病人的行为体现：坐立不安，注意力不能集中，思维与体现中断。评定病人睡眠和休息方式：睡眠过多或过少，多梦易醒，失眠。自尊紊乱[定义]直接或间接体现出来的对自我或自我能力的评价或感觉是消极的。[有关因素]慢性病造成社会角色或家庭角色的缺如、应对无效。事业的失败。社会支持系统缺少。家庭矛盾。经济困难。[重点评定]病人以自我能力的评价。情绪与否太消极、消极。对别人的评价的反映。病人日常的行为方式。对新事物的态度。体液过多[定义]个体经受的组织间隙有过多的液体积聚的状态。[有关因素]钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功效不全等。毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。血浆胶体渗入压减少，如血清白蛋白减少。维生素B1缺少。组织胶体渗入压增高，如粘液性水肿。药品性水肿。内分泌功效失调，如特发性水肿。[重点评定]起病的急缓，起病时间。水肿的部位、程度、性质，指压水肿的部位有无凹陷。水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间，如是晨起还是下午。精神状态、饮食习惯、营养状况。水肿发展的快慢。有无心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大、呼吸困难、高血压等随着症状和体征。尿量的多少。女性病人注意水肿与月经有无关系。有无胸、腹腔积液。实验室检查：尿常规、尿比重，血液电解质，心、肝、肾功效检查腹泻[定义]个体处在排便习惯有变化的状态，体现为排便次数增加，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化的食物。[有关因素]肠粘膜分泌增多，如由感染、中毒等所致的急慢性肠炎，某些胃肠激素分泌增多所致的腹泻等。肠腔内渗入压升高，如服盐类泻剂后。肠吸取面积减少或粘膜吸取障碍，如大部分肠切除术后、吸取不良综合征。肠蠕动过快，如肠炎、变态反映性肠病等。神经官能症。多个药品的副作用。饮食的变化。[重点评定]起病的时间、饮食史，腹泻的次数。大便的量、颜色，有无脓血、红白冻子及里急后重。病人的体温、脉搏、呼吸、血压。与否伴有腹痛，腹痛的性质、程度、部位。有无失水的体现，如皮肤弹性减退、眼窝下陷、口渴。腹部有无压痛、反跳痛、有无包块。近期药品治疗状况，如与否用过泻剂、长久使用抗生素等。病人的精神状态、食欲、营养状况（涉及体重、皮下脂肪的厚度、皮肤的弹性、色泽等）。既往史：特别是消化系统疾病，胃肠手术史。实验室检查：血、大便常规检查，血电解质测定，大便培养及药敏实验等。心输出量减少[定义]个体由于某些因素使心泵功效减少，心脏泵出血量减少，各器官、组织血液处在灌注局限性的状态。[有关因素]1、压力负荷变化：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。2、容量负荷变化：瓣膜返流性疾病：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全等。3、心内外分流性疾病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。全身性容量增多的状况：甲状腺功效亢进、慢性贫血、动静脉瘘、脚气病等。心率不不大于170-180次/min或不大于40次/min。4、大量、快速失血。5、水、电解质紊乱。6、手术麻醉。7、使用利尿剂、降压药、血管扩张剂等。8、其它：饥饿。迷走神经兴奋。应激。变态反映。[重点评定]1、血压及脉压差。2、脉搏、心率（速率及节律）。3、呼吸的频率、节律及深度。4、皮肤、粘膜的颜色、湿度及弹性。5、肢端的颜色及温度。6、尿量、尿比重。7、24h出入液量。8、有否烦躁不安、脉压变小、脉搏细速、面色苍白、大汗淋漓、肢端厥冷等随着症状。有感染的危险[定义]个体因某种因素处在易被病原体侵犯的危险状态。[有关因素]机体抵抗力低，如新生儿、老年人、体弱者。营养不良。白细胞减少，炎症反映克制。皮肤破损、组织损伤、开放性伤口。免疫克制或免疫功效低下，如长久使用免疫克制剂和激素、多次接受放疗与化疗。长久卧床：如骨折、瘫痪、疾病晚期等。接触传染疾病。留置多个引流管。滥用抗生素。有创性检查，如膀胱镜、腹腔镜、心导管等。[重点评定]营养状况。机体的抵抗力。既往的健康状况，有无慢性疾病及治疗状况。既往的免疫功效。皮肤、粘膜与否完整。有无外伤史。有无接受过创伤性的检查与治疗。抗生素使用状况。有无下列感染：呼吸系统：肺炎。泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎等。皮肤：褥疮。化脓性感染：疖、痈等。真菌感染：足癣、甲癣、体癣等。口腔：口腔炎、口腔溃疡、牙周炎等。败血症。肝胆系统感染。发热的热型、持续时间。体温的监测。白细胞计v数及中性粒细胞等指标的监测。潜在并发症--上消化道出血[定义]因食管、胃、十二指肠或胰胆等病变或其它因素作用个人处在或可能处在出血的危险状态。[有关因素]上消化道疾病：食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化溃疡、食管异物。胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃炎、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。空肠疾病：空肠克隆病、胃肠吻合术后空肠溃疡等。门静脉高压引发食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征等。胃肠道邻近器官组织的疾病：胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌等。胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等。动脉瘤破入食管和胃或十二指肠：主动脉瘤、肝或脾动脉破裂等。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病：血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血等。尿毒症。血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张等。结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后等引发的应激状态。急性感染：流行性出血热、钩体病等。诱因：饮食不当，大量饮酒，疲劳，受凉等。[重点评定]既往的健康状况，有无有关疾病。大便隐血实验。出血的方式：黑粪或呕血。出血的观察：大便的颜色、性质、形状、量和次数。呕吐物的颜色、性质、形状、量和次数。出血量的预计：粪便隐血实验阳性：每日出血量在5ml以上。黑粪：每日出血量50-70ml以上。呕血：胃内储积血量在250-300ml以上。有无循环衰竭的症状。出血与否停止。生命体征的观察。24h出入液量的监测。血红蛋白、网织红细胞等指标的监测。焦虑[定义]由于病理/生理/情感等因素致个人一种含糊的不适感，即一种含糊的威胁或危险所产生的心理体验。[有关因素]感到个体健康受到威胁，如患病、受伤或有损伤性的检查等。疾病治疗中的有关因素：诊疗不明。治疗效果差。疾病的重复发作。预后。环境的变化，如住院、进入手术室、进入特殊的检查和治疗室、进入监护室等。经济条件受限。角色转换。[重点评定]以往的生活方式、爱好及爱好。病前的性格。家庭状况及经济条件。文化程度。既往的健康状况，与否有慢性疾病。对疾病的认识程度，能否对的看待自己的疾病。焦虑的程度，焦虑引发的行为及语言体现。与医护人员的交流及与同室病友相处的状况。活动无耐力[定义]由于病理/生理/心理的因素使个体对所但愿或所需规定的日常活动的能力下降。[有关因素]长久卧床不能活动，如慢性疾病、截瘫等。氧供局限性，如一氧化碳中毒、严重贫血、急慢性心力衰竭、先天性心脏病、心肌病、慢性肺部疾患、肺不张等。血容量下降，心输出量减少，如消化道大出血、激烈呕吐、频繁腹泻等。代射增高，如急慢性传染病、应激状态、晚期肿瘤、慢性肾病或肝病、神经肌肉、骨骼疾病。能量供应不当，如肥胖、营养不良等。与不活动有关，如过分抑郁、缺少动力、甲状腺功效低下等。其它，如疼痛、疲乏/虚弱、老年人等。[重点评定]活动耐受的程度。活动前或活动中的有关因素：缺少激励活动的因素。不肯进行活动。对与否有活动能力缺少信心。胆怯因活动受伤或加重病情。因虚弱/疲乏而难进行日常生活活动。活动前评定：心、肺功效。营养状况。与疾病有关的因素：①心肺疾患；②营养不良；③肌肉骨骼病变；④神经病变；⑤水、电解质紊乱；⑥慢性疾病等。对活动的反映的监测：活动中、后测脉搏（速度、节律）。活动中、后测血压（涉及脉压差）。活动中、后测呼吸（速率、节律及深度）。有口腔粘膜变化的危险[定义]个体存在引发口腔粘膜组织受损的危险因素。[有关因素]脱水。口腔病理变化，如接受化疗后。化学性损伤，如酸性食物、药品、有害的物质等。机械性的损伤，如不适的假牙、支架、插管。禁食超出24h。口腔卫生无效。用口呼吸。营养不良。感染。唾液减少或缺少。用药。[重点评定]口腔卫生习惯。口腔粘膜型态，如与否有溃疡、出血等。营养状况。进食和饮水的能力。病人的呼吸型态。药品的副作用。理解病人与否有疼痛、口腔溃疡、糜烂等。监测病人与否有感染征象，如发热、白细胞总数及中性分类