常用护理诊断及护理措施

惯用护理诊疗名称知识缺少心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺点体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量变化便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液局限性有体液局限性的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功效性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁急迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度变化语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或但愿的日常活动时，处在生理上或心理上耐受能力减少的状态。清理呼吸道无效：个体处在不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道畅通的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。（1和2为必要根据）便秘：1）每七天排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动削弱；5）肛诊可触及粪块。【护理方法】1、营养失调：低于机体需要量

①

监测并统计病人的进食量

②

按医嘱使用能够增加病人食欲的药品

③

根据病人的病因制订对应的护理方法及饮食计划

④

激励适宜活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

⑤

避免餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境体液局限性

①评价病人体液局限性的因素和达成液体摄入量的办法。

②统计出入量

③

监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗入压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

④

亲密观察患者病情，考虑与否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引发的液体丧失。3、便秘

①多吃含纤维素丰富的食物及水果

②激励每天最少喝1500~ml的液体（水、汤、饮料）。

③

激励病人适宜的活动以刺激肠蠕动增进排便。

④要强调避免排便时用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。⑤

病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。⑥

交待可能会引发便秘的药品。

⑦

指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将增进最佳的排便型态。

⑧

向病人解释长久使用缓泻剂的后果。

⑨统计大便的次数和颜色、形状。对小朋友、孕妇、老年人，根据不同的因素制订对应的方法。腹泻

评定统计大便次数、量、性状及致病因素。

根据致病因素采用对应方法，减少腹泻。

观察并统计病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。评定病人脱水体征。

注意消毒隔离，避免交叉感染。

提供饮食指导，逐步增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

按医嘱给病人用有关药品。

按医嘱给病人补足液体和热量。

告诉病人有可能造成腹泻的药品。

指导病人良好卫生生活习惯。尿失禁

①评定尿失禁的因素

②增进排尿：

确保排尿时舒适而不受干扰。③

保持会阴部皮肤清洁干燥

④

评定病人参加膀胱功效再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、变化行为的意愿）。

⑤必要时，遵医嘱予以导尿。

⑥心理护理:

向病人解释尿失禁能够治愈或是能够控制，增强患者战胜疾病信心.6、语言沟通障碍和病人建立非语言的沟通信息。①运用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。②使用带图或文字的小卡片体现惯用的短语。③激励病人运用姿势和手势指出想要的东西。把信号灯放在病人手边。激励病人说话，病人进行尝试和获得成功时予以表彰。当病人有爱好试沟通要耐心听。每日进行非语言沟通训练。与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复核心词。训练语言体现能力，从简朴的字开始，循序渐进。提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

⑼

激励熟悉病人状况的家眷陪伴，能够与医护人员有效的沟通。

⑽用语言体现病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。

⑾

把某些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。

⑿运用能增进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，运用接触或手势协助交流。7、有废用综合征的危险

①协助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。

②激励做深呼吸和控制咳嗽的练习。

③维持常规的排便型态。

④防止压疮：⑤进行关节活动锻炼（次数依个体状况而定）。

8、躯体移动障碍

①指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功效性的活动规定逐步进行。

②解说活动的重要性。

③激励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。

④卧床期间协助病人生活护理。

⑤激励适宜使用辅助器材。

⑥勤翻身，保持皮肤完整，防止坠积性肺炎。

⑦防止便秘

9、吞咽障碍

①观察病情变化,理解吞咽困难的因素，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出对的判断

②根据病情激励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物③根据医嘱静脉补充营养

④心理护理，心理上予以安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，协助患者理解病情，对的指导进食的办法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人主动地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。

⑤加强基础护理：口腔护理10、知识缺少

①评定患者缺少哪方面知识，予以解释或指导。

②做好入院宣传教育及疾病有关知识指导

③使用多个办法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要进一步浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。④统计学习的进步状况，对学习效果予以必定和激励。11、自理能力缺点

①急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

②将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。③将呼喊器放在病人手边，听到铃响立刻予以回复④指导病人及家眷制订并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。

做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心12、焦虑/恐惧

①评定焦虑程度及因素。②

协助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。

③

转移患者注意力，减轻焦虑的方法（如：听音乐、放松训练、按摩）13、睡眠型态紊乱①安排有助于睡眠/休息的环境，如：

（1）保持周边环境安静，避免大声喧哗。

（2）关闭门窗，拉上窗帘。

（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。

（4）关上灯，尽量不开床头灯，能够使用壁灯。②建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：

（1）在病情允许的状况下，适宜增加白天的身体活动量。

（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。③减少对病人睡眠的干扰：

（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。

（2）

如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿④

和病人制订白天活动时间表。⑤

提供增进睡眠的方法，如：（1）减少睡前的活动量。

（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。

（3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。（4）缓和疼痛，予以舒适的体位。（5）听轻音乐，予以娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有规律。⑥考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。⑦遵医嘱给安定并评价效果。⑧对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的互相信任。（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的状况，使其放心。

（3）避免与也处在焦虑状况的病人接触。

（4）拟定病人与否需要镇静催眠药。14、

有感染的危险

拟定潜在感染的部位。监测病人受感染的症状、体征。监测病人化验成果。

指导病人/家眷认识感染的症状、体征。协助病人/家眷找出会增加感染危险的因素。协助病人/家眷拟定需要变化的生活方式和计划。

⑺指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项方法；加强多个管道护理，认真观察多个引流管及敷料的消毒日期，保持管道畅通，观察引流液的性质。

多个操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。

给病人供应足够的营养、水分和维生素。

根据病情指导病人做适宜的活动，保持对的体位。

观察病人生命体征及有无感染的临床体现（如发热、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效⑴保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。

保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。

经常检查并协助病人摆好舒适的体位。如果有痰鸣音，协助病人咳嗽。

排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

向病人解说排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：

如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰

遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化吸氧，防止痰液干燥。遵医嘱给药，注意观察药品疗效和药品副作用。做好口腔护理

保持呼吸道畅通，如果分泌物不能被去除，预测病人与否需要气管插管。

16、有皮肤完整性受损的危险①

评定病人皮肤状况。

②

维持足够的体液摄入以保持体内充足的水分。③

制订翻身表，最少2小时翻身拍背。

④病情允许，激励下床活动。

⑤

避免局部长久受压，

翻身避免托、拉、拽等动作，避免皮肤擦伤。

⑥

避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。

⑦

使用压力缓和工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。17、体温升高

①监测病人体温变化，查找引发患者体温升高因素。

②体温>37.5℃以上，即采用降温方法，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。③降温30分钟后复测体温并统计。

④激励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

18、疼痛

①评定疼痛性质、部位、持续时间等。

②向病人解释引发疼痛的因素，指导病人避免疼痛的诱发因素。③亲密观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并统计。

④指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵医嘱予以镇痛解决。19、活动无耐力

活动无耐力——与心功效受损病人缺少应对技巧方面的知识有关

①教育病人变化活动方式以调节能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲倦或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；

②监测病人对活动的反映并交给病人自我监测的技术；

③健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人解说所服药品，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药办法及保存办法。

20、有误吸的危险

①

评定患者与否存在误吸的危险

②体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧

③尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评定胃管与否在胃畅通，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注④减少胃内容物的潴留，增进胃排空⑤及时清理口腔及呼吸道分泌物

21、意识障碍建立并保持呼吸道畅通，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。②定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评定格拉斯意识障碍指数及反映程度，理解意识状况，发生变化立刻告知医生，按规定记好特别护理统计。③

适宜的肢体活动，定时予以肢体被动活动与按摩，保持肢体功效位。④维持水电解质的平衡，予以营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时予以鼻饲⑤维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便状况，必要时遵医嘱予以药品治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲