护理依从性在脊髓损伤致膀胱尿道功能障碍患者的尿路管理中的应用

护理依从性在脊髓损伤致膀胱尿道功能障碍患者的尿路管理中的应用

合规性，又称服从行为，是指患者治疗后的行为与临床医疗法规的一致性。神经源性膀胱尿道功能障碍处理不当则可造成膀胱输尿管返流、肾积水、泌尿系感染和肾功能减退或衰竭,严重威胁患者的生命。本文意在探讨患者的护理依从性对神经源性膀胱尿道功能障碍患者膀胱管理的影响,为以后的护理工作提供帮助。1数据和方法1.1患者性别、年龄分布情况选择2007年6月至2011年6月我科收治的确诊脊髓损伤致神经源性膀胱尿道功能障碍且已度过脊髓损伤休克期,处于恢复期并在我科反复住院2年以上的患者64例,其中男44例,女20例,年龄18～69岁,其中颈脊髓损伤16例,胸腰段脊髓损伤48例。按护理依从性将64例患者分为2组,完全依从组23例,男15例,女8例,平均年龄(45.8+5.49)岁;部分依从组41例,男29例,女12例,平均年龄(42.3±12.9)岁;2组病例在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2方法1.2.1部分依从,先从后出(1)完全依从:指在治疗过程中严格遵照医嘱执行,坚持规范治疗者。(2)部分依从:指在治疗过程中基本遵照医嘱执行,有时不规范者。观察2组患者在康复治疗2年后的残余尿量,尿路感染的发生率,泌尿系并发症(包括肾盂积水泌尿系结石等)的发生率。1.2.2间接导尿1.2.2.1患者新入院时,一般为留置尿管,待尿11项+镜检结果正常后(镜检WBC<10/HP),即可拔除留置尿管,使用水柱法对患者进行膀胱压力、容量、残余尿量的测定和评估,制定个性化护理方案。(1)根据膀胱压力测定结果,选择不同的膀胱训练方法:对于膀胱内压力较低所致尿潴留或充盈性尿失禁的患者,采用间歇导尿的方式排空膀胱,同时可配合功能性电刺激和(或)肛门牵张技术(即由患者或家属中指带指套润滑后插入肛门约一个指节的深度,牵拉肛门3～5s,停顿3～5s再牵拉,反复5～10次)和(或)盆底肌肉锻炼(患者平卧于床上,主动做肛门的收缩和放松动作,每次收缩保持约10s,然后放松,重复10次,每日3次)、针灸及药物等治疗;对于逼尿肌过度活动所致尿失禁的患者,一般采用间歇导尿、外部集尿器:包括尿裤、尿垫、阴茎套或保鲜袋(男性)接尿,同时配合使用降低逼尿肌张力的药物等治疗;对于逼尿肌及括约肌均过度活动的患者,一般先留置尿管,待使用药物、功能性电刺激等康复治疗使逼尿肌张力降低后,再行间歇导尿术。(2)间歇导尿期间严格控制饮水量:根据患者活动量、卧床时间、出汗、饮食及季节等情况,调节饮水量每小时125～150mL,晚8点以后尽量不饮水。在患者出现自主排尿以后,可适当多饮水、勤排尿。每天摄入水量2000mL左右;保证每天尿量在1500mL以上。每次导尿量控制在400～500mL之间;膀胱压力低者可在500～600mL之间,高压者在300～400mL之间,关键是以不超过患者的最大安全容量为宜。(3)一般为4～6h导尿一次,每日不超过6次。根据残余尿量调整导尿次数,残余尿量在200mL以上,两次导尿之间自行排尿在100mL以上时,导尿4次/日;残余尿量在150～200mL时,两次导尿之间自行排尿在200mL以上时,导尿3次/日;残余尿量在100～150mL时,导尿2次/日;残余尿量在50～100mL时,每日一次或隔日一次,持续一周少于80mL时或为膀胱容量的20%以下时,视为膀胱功能达到平衡,可停止间歇导尿。将结果记录在科室自制的膀胱训练记录单中。(4)每次间歇导尿之前需用各种辅助方法促使患者排尿。如轻叩或轻按摩耻骨上区,摩擦大腿内侧,牵拉阴毛,挤压龟头,扩张牵拉肛门等,寻找刺激逼尿肌排尿反射的触发点,以诱发排尿。耻骨上区叩击宜轻而快,避免重叩,频率约100次/分,时间15～20min。(5)胸5～6以上脊髓损伤的患者,应指导其注意膀胱充盈的先兆,即交感神经亢进的症状,如膀胱、肛门区的胀、麻,出汗、头疼等感觉,可作为排尿的讯息,指导患者个性化的掌握间歇导尿时机。(6)每次导尿待尿液流尽时,先不拔出导尿管,嘱患者用Vahalva屏气法或Crede手法辅助尽量排空膀胱。(7)间歇导尿期间需每周进行尿常规或中段尿培养检查1次,以后视患者情况2-4周检查一次,如尿内发现脓细胞或白细胞数>10个或高倍视野细菌计数超过105/mL,则应给相应的抗菌药物。此时一般需留置尿管,每1～2周更换导尿管一次,每天使用5%碘伏棉球擦洗尿道口及导尿管近尿道口部分2次,不夹管,饮水量保持在3000mL左右,以达到自然冲洗膀胱的目的。1.2.2.2如患者尿液混浊或B超显示有较多沉积物时,使用加温至37度左右的0.9%氯化钠溶液500mL分4～5次进行膀胱冲洗,每日1～2次,一般冲洗3～5d。冲洗时注意左右变换体位及轻轻按摩、晃动膀胱区,以助膀胱内沉积物的排出。1.2.2.3卧床期间经常变换体位;早期进行功能活动、站立训练等。1.2.3临床症状诊断标准残余尿量用均数加标准差表示,尿路感染以发现尿WBC≥10HP,或尿培养(+),伴随有临床症状,如尿液浑浊、有臭味或全身发热、寒战等为诊断标准。泌尿系并发症以B超显示出现泌尿系结石,肾盂积水,膀胱壁增厚伴小梁、小柱形成等为标准,单纯膀胱壁增厚毛糙视为无并发症发生。1.2.4统计处理计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验2结果见表1。3手术治疗会饮药,术后按单次给药,治疗高血3.1神经源性膀胱尿道功能障碍的康复是脊髓损伤患者全面康复的重要环节,是提高脊髓损伤患者生存质量和预后的关键所在。神经源性膀胱尿道功能障碍治疗的总的原则是:(1)恢复膀胱的正常容量;(2)增加膀胱的顺应性,恢复低压储尿功能,减少膀胱一输尿管反流,保护上尿路;(3)减少尿失禁;(4)恢复控尿能力;(5)减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症,从而达到保护肾功能的目的。这是一个长期的过程,需要患者或家属具有良好的依从性,与各类医务人员密切配合,方可达到。3.2间歇导尿可使膀胱定期排空而达到接近生理状态,以预防膀胱过度充盈。它的优点为:降低感染率;减少尿路结石的发生率;促进逼尿肌反射的早期恢复;避免膀胱挛缩;减少阴茎、阴囊的并发症;减轻自主神经反射障碍,是治疗神经源性膀胱尿道功能障碍的支柱性方法。3.3治疗性站立和步行可以减少骨钙的丢失,从而减少钙从泌尿系统的排泄;减少结石的发生率。3.4由于腹压排尿的不安全性因素,一般不主张患者应用Vahalva屏气法或Crede手法排尿,特别是经简易膀胱压力测定评定为逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃的患者。但在导尿管未拔除,尿道出口通畅的情况下,予以应用,可以帮助膀胱内尿液的排空。3.5膀胱训练的依据,如肛门牵张训练,刺激肛门即可以诱发膀胱反射性收缩,又可以使盆底肌放松,从而排出尿液;耻骨上区轻叩法:通过逼尿肌对牵拉反射的反应,引起逼尿肌收缩,用手指轻叩耻骨上区,引起逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的同时收缩,即产生排尿;盆底肌训练只适用于盆底肌群残存有收缩功能的神经源性膀胱尿道功能障碍的患者。本结果显示护理依从性与神经源性膀