2023年AHAASAESO-EAN指南脑静脉血栓形成指南

2023AHA∕ASA∕ESO-EAN指南脑静脉血栓形成指南〔主整版〕神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成〔CVT〕。由于其相对罕见、临床表现多样，不同于“常规”卒中，且常常模拟其他急性神经系统疾CVT的脑部影像往往具有CVT可导致死亡或残疾，但假设早期诊断和治疗，通常预后良好。CVT的危急因素、诊断、治疗和预前方面的最学问。旨在为一般神经科医生、卒中内科医生、一般内科医生、急诊内科医生和神经外科医CVT患者诊断和治疗的建议。AHA/ASA的指南以及最近的欧洲中风组织和欧洲神经病学学会〔ESO-EAN〕的指南。CVT的定义和病理生理学CVT是由大脑主要静脉窦〔脑静脉窦血栓形成〕或较小的滋养皮层静脉〔皮层静脉血栓形成〕完全或局部闭塞引起。CVT是青年卒中〔女性占2/3〕的重要缘由，可以模拟具他急性神经系统疾病，且只能通过合适、准时的脑部影像来识别，所以常常被漏诊或误诊。CVT占所有卒中的0.5-1.0%3倍其局部缘由可能与妊娠、产褥z期和使用含雌激素的口服避孕药有关。血液从大脑小静脉流入深静脉系统的较大静脉〔包括大脑内静脉、〔ROSenthal〕基底静GaIen静脉〕，然后流入硬脑膜窦〔包括直窦、横窦和矢状窦〕，最终流入颈内静脉〔1〕。SUPeriOrSagittaISinUSVeinOfTrOIardCOnfluenceOfSinUSeS

VeinOfGalen|LΛ√LInternalCerebralVeinSStraightSinUSVeinOfLabbeSigmOidSinus InternaljugularveinTranSyerSeSinus1MR静脉造彩血液瘀滞.血管壁特别和血液成分转变〔VirXhOW三联征〕导致血栓前和纤溶过程之间的平衡破坏从而导致进展性静脉血栓形成。静脉血管堵塞r导致静脉压力增加、毛细血管灌注削减和局部脑血流量增加。虽然最初通过脑静脉扩张和侧支循环得到代偿，但静脉压持续上升可导致血管源性水肿〔血脑屏障破坏〕以及脑灌注压和脑血流量下降，并伴有组织梗死，消灭细胞毒性水肿和血管源性水肿。由于皮质静脉之间的广泛吻合，静脉区域不如动脉区域界限清楚，闭塞后可以形成替代的静脉引CVT还可以阻断蛛网膜绒毛吸取脑脊液，从而导致颅内压上升〔伴或不伴有组织损伤〕。这些病理生理变化可消灭CVT体征，这取决于引流静脉受损的大脑区域、是否急性闭塞、侧支代偿程度和组织损伤程度〔1〕。血栓的缓慢生长和静脉的侧支形成可能是病症渐渐消灭的缘由，通常持续数天、数周甚至数月。CVT的危急因素CVT的重要危急因素包括含雌激素的口服避孕药、血栓前〔高凝〕状态〔遗传性或获得性易栓症〕■妊娠和产褥期、感染、恶性肿瘤.头部损伤〔对静脉构造造成直接损伤〕和炎性疾病〔2〕。争论觉察,85%的成年患者至少有一个危急因素；最常见的是使用口服避孕药其Z次是血栓前状态〔更多是遗传性的，而不是获得性的〕〔2〕。CVTVLeidenG20230A凝血酶原基C/S缺陷。最常见的获得性血栓前状态是妊娠、产梅期和口服避孕药，CVT风险增加三倍的缘由。Z肥胖似乎増加了CVT的风险，特别是在使用口服避孕药的妇女中。CVT的一个重要且可治疗的缘由，对缘由不明的病55岁以上的患者中，恶性肿瘤是一个常见缘由〔25%的患者〕ZCVT其他不太常见的缘由包括局部感染〔耳、鼻窦、口腔、面部或颈部〕；伴有静脉窦损伤的头部损伤、缺铁性贫血、炎性疾病〔系统性红斑狼疮、Behqetl病、伴有多血管炎的肉芽肿病、炎性肠病和结节病〕；和血液疾病〔JAK2V617F突变相关的骨髓增生性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿和血红蛋白病〕。很多患者有多种风险因素，因此除非找到格外明确的缘由〔例如，局部耳部感染直接侵害窦〕，否则大多患者需要彻底查找全部风险因素〔尤其是易栓症〕。CVT的临床表现CVT的病症轻重不等，取决于所累及的窦和静脉、脑实质损伤的程度、病程长短和对颅内压的影响〔1〕。上矢状窦最常受累〔62%〕〔图2〕,可引起头痛〔颅内压上升引起〕、局灶性神经功能缺损〔如脑实质损伤引起的偏身感觉丧失、偏瘫、偏盲〕和癫痫发作等各种病症。2矢状窦血栓形成〔A〕MR1/3处无静脉血流信号〔白色箭头〕；〔B〕TIMR扫描显示上矢状窦不规章充盈缺损〔白色箭头〕；〔C〕TlMR扫描示局灶性充盈缺损，提示血栓〔白色箭头〕；轴位磁敏感加权成像显示低信号,显示上矢状窦内有血液成分〔血栓〕〕〔白色箭头〕。横窦血栓形成〔45%3〕通常会导致颠顶叶出血性梗死〔由于Labbe静脉闭塞〕并伴有头痛，左侧受累可引起失语和癫痫发作。孤立的乙状窦受累罕见，但会引起乳突苦痛，很少会引起颅底神经病变。3横实血栓形成〔A〕右题顶区岀血性梗死，不符合动脉边界有肿胀和水肿〔白色箭f头〕；〔B〕CT静脉造彩显示右侧横奧未见造彩剂充盈〔白色箭头〕〔C〕偏侧颅骨切除术治疗伴有占位效应恶化的严峻岀血性梗死〔白色箭头〕。深静脉血栓形成〔大脑内静脉、RoSenthal基底静脉、Gaien静脉、直窦〕18%zZ或伴有注视麻痹，诊断较困难〔4〕。4大脑深静脉血栓形成〔A〕21岁女性〔服用口服避孕药〕表现为头痛.嗜睡和意识模糊；轴fT2加权图像显示双侧丘脑高信号〔白色箭头〕，〔B〕同一患者SWl表现为丘脑梗死伴有点状出血〔白色箭头〕，脑深部和大脑内静脉低信号提示血栓形成〔白色虚线箭头〕；〔C〕CTGalen静脉内急性致密血栓〔白色箭头〕；〔D〕SWl显示脑内静脉低信号,提示静脉血栓形成〔黑色箭头〕；〔E〕18岁女性正在服用口服避孕药,表rMR扫描显示右丘脑弥散受限〔提示静脉缺血；白色箭头〕，〔F〕MR静脉造影显示深静脉系统〔直窦、Galen静脉、大脑内静脉和基底静脉〕血流信号丧失；由白色的虚线小箭头显示的近似位置〕。孤立的高颅压〔通常由矢状窦血栓形成引起，多为慢性〕通常会导致头痛、视神经乳头水肿和视力障碍。最终，海绵窦血栓形成格外罕见，但易于识别，其特征性表现为眼部苦痛、球结膜水肿、突眼和动眼神经麻痹，通常与感染有关。CVT最常见的病症90%25%fCVT患者只表现为头痛。尽管在发病时〔数小时或数天〕头痛通常呈进展CVT相关的头痛无具体的诊断特征；罕见状况下，霹雳性头痛可能是与蛛网膜下腔出血有关的第一个病症。CVT引起的头痛呈局灶性或集中性，有时伴有偏头痛或先兆病症。CVT的危急信号时迸行神经彩像检查如发和持续的头痛、rVaISalVaCvT危急因素或视乳头水肿的患者。尽管不像动脉缺血性卒中或颅内出血那样突然起病，但中风样局40%CVT患者中。运动病症最常见，其次是视力障碍和失语〔Labbe静脉〕，而感觉病症不太常见。在一个大型多中心队列中，36.4%的患者发生脑梗死，17.3%的患者发生出血转化，3.8%的患者发生脑实质内出血。在表现为中风综合征的CVT而不是动脉缺血性中风〔高达40%〕、神经影像学不符合单—动脉供血的梗死、以及有明显的出血成分。颅内压上升和/或深静脉梗死均可导致不同程度的意识下降。CvT有关。孤立性皮层静脉血栓形成的典型病症是局灶性神经功能缺损〔脑损伤区域较小〕和癫痫发作CVT那样常见。CVT的临床表现因年龄而异。大多数6个月；在生儿中可消灭嗜睡、冈门膨出或癫痫发作的Z非特异性病症。与年轻患者相比，65岁以上的患者较少消灭颅内高压，而CVT的预后更差。CVT的诊断CvT的患者需急行神经影像学检查，CTMR可直接显示血栓或/和CVT〔4〕。D-二聚体水平可以正常，特别是在轻症或慢性病例。但对于孤立性头痛患者，D-二聚CVT具有很高的推测价值，因此建议与常规神经系统检查CT扫描一起作为影像检查前的一个组成部分，以避开不必要的神经影像检查。常规血液学检查比方红细胞沉降率、血细胞计数、生化、凝血酶原时间和活化局部凝血活酶时间，最好在开头抗凝治疗前进展。在临床紧急状况下，在这些结果出来前即开头抗凝治疗，依靠于对出血素养或肾脏或肝脏CT扫描是有价值的首次检查，也1/3的患者中，CT显示出的特定征象如静脉窦或深静脉高密度〔图4C〕,有时被称为致密三角征〔矢状窦或脑深静脉的三角形高衰减〕或条索征〔由于横窦中的血栓引起的高衰减〕。CT还可以检测缺血灶〔通常不符合动脉边界，多伴有少量出血转化〕、实质出血或蛛网膜下腔出血，或水肿的影像〔3〕30%的患者CT平CVT的患者都需CT平扫之外行进一步影像检查。ESO指南建议承受MRCTCT静脉造影作为“基于管腔“而不是“基于血流“的方法:与数字减影血管造影的金标准相比，它具有格外好的诊断准确性〔95%,91%〕CT静脉造影可显示血栓形成的静o脉或窦内血流信号缺失，以及血栓形成的静脉窦的四周局部强化〔如空&5〕。但正常窦发育不良或蛛网膜颗粒也可以消灭假阳性。利用时间飞跃序列的磁共振静脉造影也可以评估窦内血栓形成〔2A〕,不需要造影剂，但假阳性风险较高〔多见于发育不良侧横窦〕。T2*加权梯度回波或磁敏感加权成像〔SWl〕〔2D4D〕MRI序列上的表现CVT的发病日期。MRl也是全面评估脑实质受累〔缺血、出血、水肿、肿胀〕的最正确技术。此外，据报DWlCT静脉造影或MRl静脉DSA来确认诊断。CVT的关系简单。硬脑膜动静脉痿很少会使静脉血栓形成简单化，这种现象是由于在闭塞或再通过程中窦壁动静脉通路的开放造DSA可早期觉察痿管进展栓塞治疗。相反，在动静脉痿的形成CVT无论二者之间的关系如何，临床医生都要意识到这o些病理可以共存，并且需要特别的治疗。孤立的皮质静脉血栓通常在磁敏DSA来证Z实。CVT的治疗及预后CVT一旦确诊就应马上治疗，包括快速抗凝治疗、病因治疗〔如脱水、败血症、停用易栓药物〕•掌握癫痫发作和高颅压的治理〔必要时〕。1.抗凝治疗支持CVT，数据来自于四顶具有方法学缺陷的随机比照试验。的随机试验，但LMWH是ESO1324小时分两次给药，以将出血并发症的风险降至最低。ESO指南建议肾功能不全患者或需要快速逆转抗凝治疗的患者，如即将进展的神经外科干预,应使用一般肝素LMWH产品说明书并不把严峻肾功LMWH的剂量，Xa水平监测的建议。我们很少使用一般肝CVT抗凝治疗的禁忌症。尽管没有随机比照试验，皮层116名患者的系列中，80%的患者承受了抗凝治疗，结果良好〔6%的住院死亡率〕。2•预防迸一步的静脉血栓形成大事LMWHJ8—步的静脉血栓形成大事；CVT2-7%,其他静脉血栓形成的风险约为每4-7%3-12个月内以标准强度〔INR2.5,范o2.0-3.0〕K拮抗剂〔华法林〕。CVT的最正确抗凝时间不确定。CVT的最正确抗凝时间是依据复发和出血的潜在风险因素打算的。以下建议〔见图6〕CVT发作和短暂风险因素〔脱水、药物〔如口服避孕药〕、感染、创伤、手术干预〕的患者应承受3-6CVT6-12个CVT〔或一次发作和严峻血栓前状态，血栓风险持续增高〕的患者通常建议终身抗凝。这些打算有时很困难，应当包括血液学的争论。CVT患者中使用直接口服抗凝药〔DOACS〕CVT后常规使用DOACS但在使Z用华法林后颅内出血发生风险高的患者中考虑使用DOACS然而，依据正在o迸行的试验结果包括长期随访DOACSCVT的治疗标准。r r血管内治疗抗凝治疗的目的是防止血栓的进展，转变血栓形成和溶解的平衡，而血管内治疗的目的是通过局部应用纤维蛋白溶解剂或机械取栓来快速削减血栓负荷。70-90%,但颅内出10%。因此，我们很少考虑在尽管进展了抗凝治疗但无改善或恶化的重症脑血管病患者中进展血管内治疗；它可能仅对急性血栓形成最有效，而不是全部Z我们建议对简单病例逬行全面的多学科争论〔神经科、神经放射科，有时也包括神经外科〕。ESO指南建议只Z有预后可能差的患者考虑血管内治疗。颅内压上升的治疗CVT的急性期，由于占位性脑水肿、梗死、颅内出血导致的颅内压上升和脑疝可快速导致严峻的脑损伤和死亡。颅内压上升或有颅内压上升风险较高的患者最好在神经重症监护室进展治理。颅内压上升的药物治疗包括渗透治疗〔如甘露醇〕.过度换宅〔PCO230-35mmHg〕和抬高床头。CVT和孤立性颅内高压患者的颅内压，但是急性CVTCT扫描无病变的患者是安全的，但对有脑疝风险的患者是禁忌。同样，无牢靠的证据支持碳酸軒酶抑制剂，如乙酰哩胺，尽管它们对严峻头痛或视力受到威逼的患者是有用的。除非存在潜在的炎症性疾病〔BeMetl病、系统性红斑狼疮〕，否则不建议使用皮质类固醇。假设消灭脑疝或中线移位〔CVT“〕,药物治疗CVT的侧支静脉引流。观看数据说明，减压手术可以挽救生命；50%以上的患者中有良好的结15-18%。尽管证据质量较低,ESO-EAN猛烈建议在其他状况良好的实质性病变和马上发生脑疝的患者中进展去骨瓣减压术。考虑颅骨切除术的神