肾源性腺瘤5例临床病理分析

肾源性腺瘤5例临床病理分析

肾源性腺瘤（na）是肾功能中罕见的肿瘤病变，其组织形态与肿瘤相似。当病理医生对该病没有警惕性，或者不熟悉该病的特点时，他们可能会被诊断为肿瘤。本文报道一组NA的组织病理学特征及免疫表型,结合文献复习其病因及发病机制、临床病理特征、诊断及鉴别诊断,以期加深对此病的认识。1材料和方法1.1阴道组织病理学检查例1男性,19岁,因左肾积水行膀胱镜检,术中见左输尿管开口旁一息肉样新生物,大小1.0cm×0.5cm×0.3cm。例2女性,34岁,1年前因右肾积水行肾盂输尿管成形术,术后肾积水改善不明显。此次因肾积水、输尿管全程扩张再次手术,术中见右输尿管下段呈局灶隆起病变,直径0.5cm。例3男性,46岁,因右肾及输尿管结石行取石术,术中见结石附着处管壁呈息肉样增生,0.3cm×0.2cm×0.1cm大小。例4男性,65岁,TURP术后3年,全程无痛性肉眼血尿20天,B超检查示膀胱充盈欠佳,内壁不光滑、增厚,见一弱回声团。膀胱镜检示侧壁有一包块,直径1.0cm,表面附坏死组织。例5男性,73岁,膀胱尿路上皮癌TURB术后4年,尿路刺激征伴血尿3个月,膀胱镜检见右侧壁近底部有一2.0cm×1.5cm×1.0cm大小新生物。病例随访24～60个月,未见复发。1.2片、he染色、光镜检查标本经常规10%中性福尔马林固定、石蜡包埋切片、HE染色、光镜检查。免疫组化采用EnVision法,第一抗体购自SantaCruz(CA,USA)、福州迈新和北京中杉金桥公司。2结果2.1组织结构表现为小管周状基膜和嗜酸性物质组成的原因,可分为3个步骤镜下见病变呈息肉状或乳头状,部分区域可见表面被覆尿路上皮,偶见鳞状化生(图1);病变主体为单层立方上皮细胞构成的小管状、囊状、乳头状结构(图2、3),部分小管周可见基膜。小管大小和形状不规则,可见分支,小管分布不规则,部分成簇;亦可见单个含有细胞内腔的细胞或印戒样细胞;部分管腔内含嗜酸性物质。细胞为立方状或扁平状,部分呈“鞋钉”样(图2～5);胞质嗜酸性或含空泡,核圆形、椭圆形或不规则,染色较深,核分裂难以查见。间质伴慢性炎细胞浸润,偶见浅表坏死、肉芽组织增生2.2amacr、ema、ki-双ema、ema、p504s增生上皮细胞表达PAX2(核)(图6)、CK7(图7)、AMACR/P504S(图8)、EMA(图9),Ki-67增殖指数<2%(图10);不表达p63、CD10、CD31、PSA。3讨论3.1na的病因及上皮细胞来源Davis于1949年报道“膀胱错构瘤”,其形态即为现在的NA。后来Friedman等提出“腺瘤样瘤”和“NA”,后一名称沿用至今。文献报道亦曾用过“不成熟尿路上皮化生”、“腺瘤样化生”、“腺瘤样瘤”、“肾源性化生”等名称。国内仅见个别病例报道。NA的病因尚不清楚。早年一些学者认为其起源于残留的中胚层上皮,属发育异常。近年更多资料显示NA可能是尿路上皮在泌尿道手术、结石、创伤、感染及肾移植、腔镜检查、治疗和放疗等因素刺激下发生的化生和增生病变。一些学者认为其可能是尿路手术等因素导致的肾小管上皮细胞种植。Marzal等采用X和Y染色体的FISH分析一组29例肾移植患者发生的46个NA病例,结果显示在移植肾来自异性供肾者的病例中,NA的染色体型与供肾者染色体型一致,而非受肾者的染色体型;抗肾小管抗原(aquaporin1、PAX2)免疫组化分析、凝集素(peanutagglutinin等)组织化学分析亦均支持NA中的上皮细胞来自肾小管上皮细胞,而非来自尿路上皮细胞。本组报道5例中3例曾有过泌尿系统手术史,1例为肾结石患者,也提示NA的发生与上述因素有关。3.2输注na的病例分析NA最常发生于膀胱(约80%),其次为尿道(15%);输尿管(5%)和肾盂少见,迄今文献报道输尿管NA仅20余例。本组病例中有2例发生在输尿管。NA患者年龄分布广泛(3周～83岁),多见于成年男性,在儿童则较好发于女性。临床症状有无痛性血尿、夜尿和尿路刺激症等,也有无症状者。NA的影像学检查可表现为息肉状病变,缺乏特异性改变。3.3增生剂对立地条件的表现眼观:病变多呈乳头状、息肉状,约60%的NA直径<1cm,但约有10%的病例直径>4cm。常为单发,但亦可多发。NA的诊断需由组织学检查确定。镜下病变主要位于黏膜内,由增生上皮细胞形成小管(最常见)、小管囊性、乳头状结构等,偶呈实体结构或伴有梭形细胞的纤维黏液样病变。增生的小管呈圆形、椭圆形或不规则形,或呈囊性扩张,管腔内可有嗜酸或嗜碱性分泌物,管周可有基膜包绕。小管乳头状结构可有分支。增生细胞呈单层立方状、柱状或扁平状,胞质弱嗜酸性或含空泡。可见特征性的“鞋钉”样细胞,核较大,染色较深,位于细胞顶端。有时增生小管仅由一两个细胞构成,胞核因被挤压至胞体一侧,形似印戒细胞。增生细胞的核有轻度异型性,核仁不明显,核分裂象罕见。间质可见慢性炎细胞浸润。3.4pax阳性的表达大多数NA表达CK7、HCK、EMA等上皮标记,部分NA表达AMACR;不表达p63、PSA、CD31、CD10等;Ki-67增殖指数一般<5%。近年来文献报道PAX2在NA的表达有特征性,甚至提出可通过尿脱落细胞PAX2阳性诊断NA。最近研究显示PAX家族另一成员PAX8在NA中表达而在前列腺癌中不表达,也可作为鉴别诊断指标之一。3.5na与脏器癌的鉴别易与NA混淆的良性病变有腺性/囊性膀胱炎、肠上皮化生、脐尿管残余、子宫内膜异位症等,上述形态学和免疫标记有助于鉴别。2000年Cheng等提出“不典型肾源性腺瘤”(atypicalnephrogenicadenoma,ANA),与NA的区别在于胞核增大,核深染,染色质增粗,核仁明显增大,但认为其仍属良性病变。临床病理上最重要的是NA与恶性肿瘤的鉴别诊断,包括腺癌(特别是透明细胞腺癌)、尿路上皮癌和前列腺腺癌。与腺癌的鉴别主要依靠形态学特征。腺癌细胞异型性较明显,可见实性生长区,可发生肌层侵犯。伴有黏液样变的所谓“纤维黏液样型NA”,需要注意与黏液腺癌鉴别。透明细胞腺癌多见于中老年女性,肿瘤体积较大,镜下核异型性或多形性明显,核大深染,核分裂易见。PAX2在NA的表达率(89%)较高,而在透明细胞腺癌较低(29%～32%);透明细胞腺癌的Ki-67增殖指数(10%～80%)明显高于NA(0～5%)。膀胱尿路上皮癌(urothelialcarcinoma,UC),特别是伴有腺分化者或巢状亚型需与NA鉴别。UC细胞呈巢团状生长,可浸润至深层,胞核具异型性,核分裂较易见。与NA不同,UC细胞常弥漫表达p63,Ki-67增殖指数较高,但一般不表达PAX2。[分化好的前列腺腺癌可与NA混淆,尤其当NA位于尿道前列腺部时。常用于诊断前列腺腺癌的标志物AMACR亦可表达于NA,而发生在前列腺尿道部的NA,其表达率更高,故不能依靠AMACR的表达来区别前列腺腺癌和NA,需结合PSA和P