一起坠井事故的原因分析

一起坠井事故的原因分析

1班会前协调事故发生：方玉璋、李玉璋、鲁在11号教室里。8：10日，方玉璋召开了一次会议。方玉璋将照明线拉到了工作表，李福和陆福将照明线带到了车间。他还带着和鲁在海上行走。第一个眼打好后,李××进到迎头扶着钎子帮助退钎,接着打中间的槽子眼,眼门开好后,李××转身跨步,脚踩在井口左边板子上,板子折断,人和板子同时坠入31.3m深的井底碴子面上,当场死亡。1.1安全生产作业现场一种为重要因素(1)使用腐朽木板作井口防护材料,构成物的不安全状态,是造成这次事故的直接原因。(2)作业人员违反有关规定,在31.3m深的井口作业,既不拴安全带也不设防坠保护平台。因人的不安全行为导致了坠井事故的发生。(3)作业人员群体安全意识差,在作业现场存在危机人身安全隐患的情况下,未先消除隐患再作业;而且在有人违章作业时,其他人员未坚决制止和拒绝作业。1.2现场安全管理薄弱(1)当班安全确认员未认真履行职责,未按照“五坚持”的要求进行安全确认,交待安全注意事项不够细致、不明确。(2)队组安全管理薄弱,在井口施工过程中,未认真实施工区制定的安全措施和安全注意事项,所需材料不就位,致使现场隐患未能及时消除。(3)在施工过程中,工区领导和技术人员虽然作了现场施工交底,制定了安全措施,但对作业组执行安全措施的监督、检查力度不够,未按矿山要求坚持工班值班检查现场安全状况。2树状图形是事故发生和发展的逻辑图事故树是由各种导致事故发生的事件按一定的逻辑关系相连接后所形成的树状图形,是一种事故发生和发展的逻辑推理图。本次事故以来故树如图1。2.1上一事件的分析顶上事件是指人们所要分析的对象,是人们所不希望发生的事件,用T表示。本文在这里所讨论的顶上事件即为“坠入溜井伤亡”事件。2.2“入库”事件的分析中间事件是指系统中可能造成顶上事件发生的事件,是可以继续往下分析原因的事件,用Ai来表示(i=1,2,3…)。分析可知,“坠入溜井伤亡”的事件发生,有以下两个事件中的一个事件发生就可能发生,即“误走向溜井”和“从溜井上方坠落”,由于上述两个事件都是可以继续下分的,所以是中间事件,中间事件均写于矩形符号中。从图1中可知,事故树中的中间事件共有8个(从A1到A8)。2.3事故树的提出基本事件是导致顶上事件发生的初始事件,是造成顶上事件发生的基础原因,通常用符号Xi来表示(i=1,2,3……)。图1中用圆形和菱形符号表示的事件为基本事件。圆形符号表示不能继续分解的事件,用菱形符号表示的为没有必要再继续分解的事件。图1左侧中间事件“违章作业”的下面共有两个基本事件,即“用腐朽木板作防护材料”和“下方不设防坠保护平台或安全网”。经逻辑推理可知,这两个基本事件中有一个发生便可以导致“违章作业”事件发生。在逻辑上是“或”的关系,即逻辑“加”。取此两个事件用一个“或”门控制,其余类同。图1所示事故树反映了“坠如溜井伤亡”的因果关系。经认真分析,得出了包括15个基本事件,8个中间事件的“坠入溜井伤亡”的事故树。树中有4个“与门”4个“或门”。3定性分析对图1的事故树结构进行适当简化后,求出其最小割集,确定各基本原因事件的重要度及最小径集。3.1+4+2x7+1x9+1x3+1x3+1x3+1x3+1x3+1x3+1x9+1x9+1x9+1.3下面用逻辑化简求该事故树的最小割集:T=A1+A2=A3×A4+A5×A6=(X1+X2)(X3+X4+X5+X6+X7)+A7×A8×A6=(X1+X2)(X3+X4+X5+X6+X7)+(X8+X9+X10)(X11+X12)(X13+X14+X15)=X1X3+X1X4+X1X5+X1X6+X1X7+X2X3+X2X4+X2X5+X2X6+X2X7+(X13+X14+X15)(X11X8+X11X9+X11X10+X12X8+X12X9+X12X10)分解后,可得最小割集28组:(X1X3),(X1X4),(X1X5),(X1X6),(X1X7),(X2X3),(X2X4),(X2X5),(X2X6),(X2X7),(X11X8X13),(X9X11X13),(X10X11X13),(X8X12X13),(X9X12X13),(X10X12X13),(X8X11X14),(X9X11X14),(X10X11X14),(X8X12X14),(X9X12X14),(X10X12X14),(X8X11X15),(X9X11X15),(X10X11X15),(X8X12X16),(X9X12X15),(X10X12X15)。由于最小割集表示系统的危险性,因此可以表示发生溜井坠入事故的途径可能有28种,其中有的已出现过,有的虽然尚未出现,但潜藏着可能发生的危险,也应充分注意。3.2原事故树的最粒径集最小径集表示了系统的安全性,它说明当最小径集所包含的基本事件都不发生时,顶上事件必然不发生。最小径集与最小割集具有对偶性,将图1所示事故树的“与门”改为“或门”,“或门”改为“与门”则得其成功树。用逻辑化简法求最小径集:T′=A′1A′2=(A′3+A′4)(A′5+A′6)=(X′1X′2+X′3X′4X′5X′6X′7)(A′7+A′8+X′13X′14X′15)=(X′1X′2+X′3X′4X′5X′6X′7)(X′8X′9X′10+X′11X′12+X′13X′14X′15)分解求得的原事故树的最小径集为:P1={X1X2X8X9X10};P2={X1X2X11X12};P3={X1X2X13X14X15};P4={X3X4X5X6X7X8X9X10};P5={X3X4X5X6X7X11X12};P6={X3X4X5X6X7X13X14X15}。3.3结构重要度系数大的基本事件应用下式求解第i个基本事件Xi的结构重要度系数。Iϕ(i)=1−∏xi∈Pj(1−12nj−1)Ιϕ(i)=1-∏xi∈Ρj(1-12nj-1)式中Xi——第i个基本事件;Pj——第j个最小径集;nj——在第j个最小径集中基本事件的总数;∈——属于符号,如Xi∈pj表示Xi属于最小径集pj之中事件;∏——表示后面的因式连乘。由此式计算的各基本事件的结构重要度系数如下:Iϕ(1)=Iϕ(2)=1−(1−125−1)(1−124−1)(1−125−1)=0.23Iϕ(3)=Iϕ(4)=Iϕ(5)=Iϕ(6)=Iϕ(7)=1−(1−128−1)(1−127−1)(1−128−1)=0.031Iϕ(8)=Iϕ(9)=Iϕ(10)=Iϕ(13)=Iϕ(14)=Iϕ(15)=1−(1−125−1)(1−128−1)=0.070Iϕ(11)=Iϕ(12)=1−(1−124−1)(1−127−1)=0.139Ιϕ(1)=Ιϕ(2)=1-(1-125-1)(1-124-1)(1-125-1)=0.23Ιϕ(3)=Ιϕ(4)=Ιϕ(5)=Ιϕ(6)=Ιϕ(7)=1-(1-128-1)(1-127-1)(1-128-1)=0.031Ιϕ(8)=Ιϕ(9)=Ιϕ(10)=Ιϕ(13)=Ιϕ(14)=Ιϕ(15)=1-(1-125-1)(1-128-1)=0.070Ιϕ(11)=Ιϕ(12)=1-(1-124-1)(1-127-1)=0.139按所求的基本事件的结构重要度系数的排序如下:Iϕ(1)=Iϕ(2)>Iϕ(11)=Iϕ(12)>Iϕ(8)=Iϕ(9)=Iϕ(10)=Iϕ(13)=Iϕ(14)=Iϕ(15)>Iϕ(3)=Iϕ(4)=Iϕ(5)=Iϕ(6)=Iϕ(7)从以上大小排序可知,中间事件“违章作业”下的两个基本事件,在事故树中起的作用最大,中间事件“没看见溜井”下的基本事件X11,X12次之,其它以此类推。结构重要度系数大的基本事件对顶上事件的发生起着重要的作用,是危险性大的事件,是需要重点防范的目标。重点对结构重要度的基本事件进行控制,使之尽量不发生,即可提高系统的安全性。3.4涂刷或落基准面(1)认真执行“三井”管理制度,对溜井口必须不得用腐朽、蛀孔、软杂木、劈裂的坑木进行铺盖。(2)距坠落基准面2m以上的作业地点,下方2m以内必须设防坠保护平台或安全网,否则必须系安全带。(3)改善溜井周围的照明状态,