浅谈对内咳的辨治

浅谈对内咳的辨治

本文主要论述了中医辨证治疗对内伤咳嗽的辨证论治。现在，中医辨证分为五种类型：粘液、粘液、肺部破坏、肝灼烧、阴燥、咳嗽、肺空脉病和久咳。1临诊中注重呼吸咳嗽是肺系疾病的主要症状之一,临床表现各异,且病因复杂。《幼幼集成·咳嗽证治》指出:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有声有痰谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿。”由此可见咳与嗽的含义不同,但临床上往往咳嗽并见,难以截然分开,故多以咳嗽并称。咳嗽的基本病机为肺失宣肃,肺气上逆而作咳。《景岳全书·咳嗽》指出:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。即把咳嗽归纳为外感,内伤两大类,可谓言简意赅,颇为临床实用。内伤咳嗽病程较久,常反复发作,迁延难愈。究其咳嗽病因,其主要有情志刺激,肝失条达,气郁化火;或由饮食不当,熏灼肺胃;或脾失健运,痰浊内生;或肺脏虚弱,气阴两伤,宣肃失常。《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。即说明五脏六腑功能失调皆可病及于肺,而导致咳嗽。内伤咳嗽的主要病机多属脏腑功能失调,内邪干肺,而致肺失宣肃,肺气上逆而作咳。2辨证论治2.1甜油食物—痰湿蕴肺型本型咳嗽多见于老年人及儿童,其病因多责之脾虚,祖国医学指出:脾的生理功能主要为运化水谷及运化水湿,脾虚则水湿不化,聚湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气而作咳。主要临床表现为:咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多色白,常因痰而嗽,痰粘腻或稠厚成块,痰出咳平,每于早晨或进食后咳甚或多以进食甘甜油腻食物后咳嗽加重,亦可伴胸闷,呕恶,食少体倦,大便溏泻,舌苔白腻,脉象濡滑。本型咳嗽治疗方法为健脾燥湿,化痰止咳。方剂选用:二陈汤合三子养亲汤加减化裁。常用药物:橘红、半夏、茯苓、甘草、苏子、白芥子、莱菔子、苍术、厚朴、党参、白术等。病案举例:刘某,男,69岁。咳嗽咳痰两个月。既往患慢性支气管炎十余年,久治未愈。现症:阵发性咳嗽,早晚咳重,影响休息,痰白粘腻,量多不易咳出,胸闷憋气甚则不能平卧,稍微活动即气短乏力,自汗出,纳食差,大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑。辨证:内伤咳嗽,痰湿蕴肺型。治法:健脾燥湿,化痰止咳。方剂:二陈汤加味。处方:橘红12g,半夏10g,党参15g,白术15g,茯苓15g,生姜6g,甘草10g,枳实10g,葶苈子15g,紫菀15g,川贝母10g。服上方7剂,咳痰诸证悉减,夜可平卧,效不更方,原方再进7剂,咳痰诸证消失,唯自觉胸闷纳差,予香砂六君子丸以资调理,又半月乃愈。2.2有气结感冒病本型咳嗽多因痰热壅阻肺气,肺失宣肃,肺热蕴蒸,而致咳嗽。主要临床表现为咳嗽不止,气息粗促或喉中有痰鸣,痰多色黄,质地粘稠不易咯出,或有热腥味或有血痰,伴有胸胁胀满,咳时胸胁引痛,面赤身热,口干欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。《医门法律》指出:“凡邪盛咳频,断不可用劫涩药。”所以本型咳嗽治疗方法为清热化痰,肃肺止咳,切不可单纯见咳止咳,以防闭门留寇,加重病情。方剂宜选:清金化痰汤或清宁散加减,常用药物有:桑白皮、黄芩、栀子、川贝母、瓜蒌、桔梗、橘红、茯苓、甘草、鱼腥草等。病案举例:张某,男,45岁。患者间断咳嗽40余天。西医诊为支气管肺炎,予抗生素及镇咳药,咳嗽仍不止,遂看中医。现症:咳嗽气促,喉中有痰鸣,痰黄稠难咯出,身热汗出,口干喜饮,伴胸胁胀痛,神疲乏力,不思饮食,小便黄赤,大便三日未行,舌质红,苔黄腻,脉滑数。辨证:内伤咳嗽,痰热郁肺型。治法:清肺化痰,降气止咳。方剂:清金化痰汤化裁。处方:杏仁6g,枳壳15g,桑皮15g,黄芩12g,栀子12g,前胡15g,桔梗12g,浙贝母10g,瓜蒌15g,鱼腥草30g,生甘草6g。服药7剂后患者咳嗽顿减,偶有一声轻咳,极少量痰,原方减黄芩、栀子等苦寒之品,加白术12g,茯苓15g,助脾消痰,再服5剂而愈。2.3治上湿治泻白散合本型咳嗽主因肝气郁结,郁久化火,肝火上炎,上逆侮肺,肺失宣肃,以致气逆作咳。主要临床表现为:上气咳逆阵作,咳时面赤,口苦咽干,自觉痰滞咽喉,咽中如有物阻,咯之难出,痰少质粘,伴胸胁胀痛,或咳时引痛。诸证多随情绪波动而加重,舌苔薄黄,脉象弦数。《医约·咳嗽》指出:“咳嗽勿论内外寒热,凡形气病气俱实者,宜散宜清,宜降痰,宜顺气。”因此本型治法为清肺平肝,顺气降火。方剂选用:泻白散合黛蛤散或逍遥散加减,常用药物有:桑白皮、地骨皮、知母、黄芩、甘草、桔梗、青皮、青黛、蛤壳、栀子、牡丹皮、旋覆花、郁金、柴胡等。病案举例:苏某,男,53岁。咳嗽半个多月。患者平素性急,头晕频作。半月前因劳累后咳嗽,伴发热,痰黄难咯,咳甚则两胁满闷疼痛,不可转侧。西医诊断为:肺部感染,渗出性胸膜炎,胸腔积液。予抗生素及镇咳药后疗效不显,遂看中医。现症:咳嗽伴口苦咽干,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉弦数。辨证:内伤咳嗽,肝火犯肺型。治法:平肝清肺,顺气降火,化痰止咳。方剂:泻白散合逍遥散加减。处方:柴胡12g,半夏10g,黄芩10g,赤白芍各12g,桑白皮15g,瓜蒌皮10g,牡丹皮10g,野菊花15g,鱼腥草15g,元胡10g,川楝子10g,郁金10g。服用上方7剂后,咳嗽症减,原方继服14剂后病情逐渐痊愈,一年后随访未复发。2.4阴清以润之方本型咳嗽主因肺阴受损,阴虚火旺,虚火上灼,肺络受伤而致咳嗽。其临床表现为:干咳少痰,咳声短促,或痰中挟血或声音嘶哑,口干舌燥,或午后潮热,手足心热,夜寐盗汗,本病起病缓慢,日渐消瘦,神疲乏力,舌红少苔,脉细数。《景岳全书·咳嗽》指出,“内伤之病多不足,若虚中挟实,亦当清以润之。”所以本型治法为滋阴降火,润肺止咳。方剂宜选:沙参麦冬汤加减,常用药物有:沙参、麦门冬、天花粉、扁豆、桑叶、甘草、川贝、乌梅、知母、牡丹皮等。病案举例:陈某,女,49岁。农民,干咳3个月。患者于3个月前形体逐渐消瘦,劳累后汗出,干咳少痰,经当地治疗,疗效不显,迁延至今。现症:咳嗽少痰,声音嘶哑,夜间咳重,影响睡眠,夜寐盗汗,消瘦乏力,五心烦热,小便短赤,大便燥结,舌淡红无苔,脉细数。查X线胸片示:两下肺纹理粗重。辨证:内伤咳嗽,肺阴亏耗型。治法:滋阴降火,润肺止咳。方剂:沙参麦冬汤加减。处方:沙参15g,麦门冬15g,五味子6g,金银花15g,鱼腥草15g,甘草9g,桑叶12g,扁豆10g,天花粉15g,玉竹10g。服上方7剂后咳嗽大减,睡眠较前改善,夜间仍有阵咳,盗汗减轻,仍觉神疲乏力,复诊原方减金银花、鱼腥草再进14剂而愈。后予养阴清肺膏以资调理,1年后随访未复发。2.5慢性感冒用病本型咳嗽多因肺气虚损,气无所主而咳。祖国医学指出:肺主气,司呼吸,亦主治节,且肺为娇脏,极易被外邪侵袭,肺脏受累,邪气久羁,耗伤肺气,肺气虚损,治节无权,气无所主而致咳嗽。依据五行学说:脾为肺之母,肺为脾之子,母病及子,子病及母。肺虚又可致脾虚,脾虚痰无所化反之又加重咳嗽。其主要临床表现为:咳而无力,痰白清晰,面色ue410白,气短懒言,语声低微,喜温畏寒,体虚多汗。舌质淡嫩,脉细少力。治疗方法为健脾益气,化痰止咳。方剂宜选:六君子汤加减,常用药物:党参、白术、茯苓、甘草、橘红、半夏、生姜、大枣等。病案举例:王某,女,63岁。咳嗽一个半月。西医诊断:慢性支气管炎急性发作,予抗生素及镇咳药治疗。初期疗效尚可,后期余留咳痰不去,遂转中医治疗。现症:咳嗽咳吐白色泡沫状痰,胸闷憋气,面色ue410白,神疲乏力,语声低微,舌质胖嫩且边有齿痕,舌苔薄白,脉细无力,X线胸片示:双肺纹理增粗,WBC在正常范围,既往患慢性支气管炎13年。辨证:内伤咳嗽,肺虚久咳型。治法:健脾益气,化痰止咳。方剂:六君子汤加减。处方:党参15g,茯苓15g,白术12g,炙甘草10g,橘红10g,制半夏10g,金银花15g,五味子6g。服上方7剂后,咳痰大减,食欲增强,气力渐增,继服上方7剂,咳止,唯自觉胸闷,偶有痰涎,改服香砂六君子丸以资调理,嘱加强耐寒训练,预防感冒。3通穴泄热,尽量加入通穴泄热之品内伤咳嗽临床辨证多属正虚邪实,治法应扶正补虚,祛邪止咳,临床治疗