胃痞病辨治3则

胃痞病辨治3则

胃痉挛是指心悸、胸闷、毫无准备的疼痛，以及没有疼痛、肿胀和大便的情况。且常伴有胸膈满闷。得食则胀,嗳气则舒。多为慢性起病。时轻时重,反复发作,缠绵难愈。发病和加重常与饮食、情绪、起居、冷暖等诱因有关。胃痞病位虽在中焦脾胃,但与肝之疏泄密切相关,肝疏泄失司,气机不畅,脾胃升降失常,中焦痞塞不通,发为痞满。肝、脾、胃失去了“以通为用”的功能,其核心是一个“滞”字,滞得通则安;因此胃痞的治疗要在辨证的基础上重视气滞,重视疏肝。《素问·病机气宜保命集》云:“脾不能行气于肺胃。结而不散则为痞”。又如丹溪先生云:“气血冲和,百病不生,一有忧郁,诸病生焉”。对于痞满日久者,虽症状不甚痛苦但病久不愈,郁郁不舒,乃中焦气机阻滞,升降失和而成。佐加疏肝解郁之品,效更佳。胃痞多见于慢性浅表性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、胃神经官能症等疾病。笔者在多年的临床实践中,宗前人的经验,辨证施治,每获良效,现将治验3则,分述如下。疏肝理气不全补本法适用于胃痞患者,病程较长,并反复发作。常见于年老体衰,久病失养,饮食不节之人。以胃脘胀满,食后明显,喜按喜温,纳呆,便溏为主要表现。如《景岳全书·杂证谟·痞满》云:“虚寒之痞,治宜温补,使脾胃气强,则痞开而饮食自进,元气自复矣”。因此治疗注重补益脾胃为先;中焦运化无力,气机升降失司,影响肝之疏泄,兼以疏肝理气,寓疏于补。但此痞日久,不可大补,以免虚不受补,阻碍脾胃功能之恢复。李某,女,68岁。于2009年10月11日就诊,因胃脘部胀满不适反复发作年余。曾服吗丁啉、健胃消食片、胃康灵、六味安消等药物,症状无明显改善。行胃镜检查示:慢性浅表性胃炎。刻诊:诉胃脘胀满,食后尤甚,时有隐痛,伴右胁不适,神倦乏力,纳食减少,大便稀溏,日行2~3次,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。治以益气健脾,疏肝和胃,行气消痞。予香砂四君子汤加味治疗:黄芪25g,潞党参25g,炒白术15g,茯苓15g,木香15g,砂仁10g(后下),焦三仙各10g,黄连10g,柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,桔梗10g,代代花10g,甘草6g。其中黄芪、潞党参、炒白术、茯苓益气健脾,柴胡疏肝解郁;焦三仙和胃消食;木香、黄连除湿止泻;桔梗、枳壳,一升一降,使气机畅达,补而不滞,行气消痞,并以代代花一味,不但有消食之功,且能使情志得舒,则病自安。服药2周后痊愈。疏肝理气消消本法适用于肝郁气滞、横逆犯胃之证;常见于情志不舒之人,以胃脘胀满,胀及两胁,呃逆嗳气,大便不畅为主要表现。《类证治裁》云:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为嗳,为胀,为呕吐,为暴怒胁痛,为胸满不食,为飧食泄……皆肝气横决也”。治疗当以疏肝除痞为先;兼加顾护脾胃之品。陈某,女,45岁。因胃脘闷胀、嗳气不适2个月。于2010年7月8日就诊。胃镜示:慢性浅表性胃窦炎;幽门螺旋杆菌检测阳性。曾服克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、雷贝拉唑等药物治疗1月余,初服有效,逐渐效差,而易反复。刻诊:胃脘闷胀,痛及两胁,头重,目眩,呃声频作,情绪抑郁,烦躁不安,阵有烘热,纳寐欠佳,大便不爽,小便频急,月经先后无定期,舌质暗红,苔薄黄,脉细弦。治以疏肝理气、扶脾和胃、行气消痞,予柴胡疏肝散加味治疗;柴胡12g,白芍20g,茯苓20g,炒白术15g,当归12g,枳壳10g,厚朴10g,香附10g,苏梗12g,炒莱菔子20g,代赭石25g,黄连6g,大黄5g,生甘草6g。其中柴胡、白芍、茯苓、炒白术、当归疏肝和胃、扶脾养血;枳壳、厚朴、香附、苏梗宽中行气消痞;炒莱菔子、代赭石行气降逆;黄连、大黄清热通便;恐此理气之偏燥,佐以大剂白芍滋阴柔肝。甘草调和诸药;服药5剂后闷胀、呃逆、自烦消除,纳食有加,二便通畅。效不更方,继服7剂后,诸证消失。嘱患者畅情志,饮食自养,并服中成药逍遥丸以资巩固。苦辛通降养通气公养本法用于寒热错杂之证:常见于饮食不节,嗜好烟酒辛辣之人;以胃脘胀满,暖气泛酸,恶心欲吐,不思饮食,便溏或不畅为主要表现。《素问·六微旨大论》云“升降出入,无器不有”,又言“百病皆生于气”,而脾胃同居中焦。升清降浊,通达上下,为人体气机升降之枢纽。故脾胃枢纽斡旋失司而致胃痞时,当寒温并用,苦辛通降。寒热并用法为治疗胃痞的常用治法,即将辛温或辛热药物与苦寒或苦辛寒凉药物合用,以开通气机,祛寒化湿,泄热消积,降逆和胃。而苦辛通降法,则是寒温并用的一个类型,此法源于《内经》,而制方于仲景。其中辛者开散宣通,苦者沉降通泄;辛温开气泄浊,苦寒清热除湿,共奏“大气一转,其气乃散”之效。吴某,男,49岁。因胃脘闷胀、隐痛不适半年,于2010年7月8日就诊,胃镜示:糜烂性胃炎。服用胶体果胶铋、奥美拉唑,神曲胃痛胶囊等药物近月余,症状反复无明显改善。来诊时诉胃脘闷胀,阵阵隐胀痛,嘈杂不适,恶心欲呕,不思饮食,大便稀溏,日行2~3次,口干口黏,舌质红,苔薄黄腻,脉滑。治以寒热并用、苦辛通降、行气消痞。予半夏泻心汤加味治疗:姜半夏12g,黄连6g,炒黄芩10g,太子参20g,苏梗12g,厚朴12g,草豆蔻15g,炒白术15g,茯苓15g,佩兰12g,大枣12g,炮姜9g,吴茱萸3g,甘草6g。其中太子参、炒白术、茯苓、大枣益气健脾;炒黄芩、黄连清湿热;姜半夏、炮姜、吴茱萸和胃止呕;草豆蔻、佩兰健脾除湿;苏梗、厚朴行气消痞;甘草调和诸药;服药5剂后诸症明显减轻,再进6剂后痊愈。胃优先，多见虚标实胃痞,又称为“痞满”、“痞证”。现代医学中的“功能性消化不良”、“慢性糜烂性胃炎”、“胆汁反流性胃炎”、“萎缩性胃炎”中的部分患者,用西药治疗后胃脘疼痛缓解,而腹胀满难消,或始终以胃脘胀满为临床唯一症状,且吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力西药效果亦不理想,中医将之归属于“胃痞”范畴,从临床看,饮食所伤,情志因素,脾胃素虚是形成胃痞的主要原因;脾胃气机升降失常,气机淤滞是成胃痞的主要病机;因此调整脾胃气机升降是治疗的关键。胃痞详分虚实。虚痞者多病程长,易反复发作;病机特点是脾胃虚弱,或兼气滞,或兼阳虚,治当补益脾胃为先,兼行气、温阳。实痞有饮食阻滞,七情失和,痰气雍滞之分,其病机以邪实为主,但临床所见实痞,除实症之外,还有脾胃受损的现象,只是虚损较轻,所以疏肝和胃行气之外,还应有顾扶脾胃之品;当痞满出现虚实相间、寒热错杂时,治疗应把握寒热并用、消补兼施。总之,胃痞的治疗,须“谨守病机,各司其属”探其病所在而治之,以求其气机通畅。胃痞多本虚标实,应通补兼施,补而不碍气机,调气而不伤正,慎用开破之品如三棱、莪术等。临床上,多种证型互存,既有痰、湿、瘀等