慢支慢阻肺讲解

六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎慢性支气管炎（chronicbronchitis）是气管、支气管黏膜及其周边组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为重要症状，每年发病持续3个月，持续2年或2年以上。排除含有咳嗽、咳痰、喘息症状的其它疾病（如肺结核、肺尘埃从容症、肺脓肿、心脏病、心功效不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。【病因与发病机制】本病的病因尚不完全清晰，可能是多个因素长久互相作用的成果。1．有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）。这些理化因素可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力减少，造成气道净化功效下降。同时刺激黏膜下感受器，使副交感神经功效亢进，使支气管平滑肌收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，黏液分泌增加，气道阻力增加。香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，克制抗胰蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿的形成。2．感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。3．其它因素免疫、年纪和气候等因素均与慢性支气管炎有关。严寒空气能够刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动削弱，黏膜血管收缩，局部血循环障碍，有助于继发感染。老年人肾上腺皮质功效减退，细胞免疫功效下降，溶菌酶活性减少，从而容易造成呼吸道的重复感染。【病理】支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液储留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展，炎症由支气管壁向其周边组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周边纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展成阻塞性肺疾病。【临床体现】（一）症状缓慢起病，病程长，重复急性发作而病情加重。重要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状忽然加重。急性加重的重要因素是呼吸道感染，病原体能够是病毒、细菌、支原体和衣原体等。1．咳嗽普通晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。2．咳痰普通为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。3．喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可体现为劳动或活动后气急。（二）体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。（三）实验室检查1.X线检查早期可无异常。重复发作引发支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，体现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。2．呼吸功效检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显减少。3．血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和／或中性粒细胞增高。4．痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞。【诊疗】根据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并持续2年或2年以上，并排除其它慢性气道疾病。【鉴别诊疗】1．咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特性，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发实验阳性可鉴别。2．嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显变化或肺纹理增加，支气管激发实验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）能够诊疗。3．肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查能够鉴别。4．支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生变化，常有痰中带血。有时体现为重复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药品治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊疗。5．肺间质纤维化临床通过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。认真听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压减少，而二氧化碳分压可不升高。6．支气管扩张典型者体现为重复大量咯脓痰，或重复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊疗。【治疗】1．急性加重期的治疗（1）控制感染：抗菌药品治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；罗红霉素0.3g，每日2次；阿莫西林（amoxicillin）2-4g/d，分2-4次口服；头抱呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲基异噁唑（SMZ-co），每次2片，每日2次。如果能培养出致病菌，可按药敏实验选用抗菌药。（2）镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化合剂10ml，每日3次；也可加用祛痰药溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。干咳为主者可用镇咳药品，如右美沙芬、那可丁或其合剂等。（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，如氨茶碱（aminophyllin）0.1g，每日3次，或用茶碱控释剂，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸人。2．缓和期治疗（1）戒烟，避免有害气体和其它有害颗粒的吸人。（2）增强体质，防止感冒，也是防治慢性支气管炎的重要内容之一。（3）重复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。【预后】部分患者可控制，不影响工作、学习；部分患者可发展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，预后不良。应监侧慢性支气管炎的肺功效变化，方便及时选择有效的治疗方案，控制病情的发展。第二节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmoriarydisease,COPD）是一组气流受限为特性的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是能够防止和治疗的疾病。COPD重要累及肺部，但也能够引发肺外各器官的损害。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我国北部和中部地区，对102230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3％。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2％。因肺功效进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行／世界卫生组织发表的研究，至COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。【病因与发病机制】确切的病因不清晰。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反映有关。这些反映存在个体易感因素和环境因素的互相作用。（一）吸烟为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，如本章第一节所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。（二）职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。（三）空气污染大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛去除功效下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。（四）感染因素与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多个蛋白酶含有克制功效，其中a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶局限性均可造成组织构造破坏产生肺气肿。吸人有害气体、有害物质能够造成蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加紧；同时氧化应激、吸烟等危险因素也能够减少抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺少，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。（六）氧化应激有许多研究表明COPD患者的氧化应激增加。氧化物重要有超氧阴离子（O2-）、羟根（OH）、次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，造成细胞功效障碍或细胞死亡，还能够破坏细胞外基质；引发蛋白酶-抗蛋白酶失衡；增进炎症反映，如激活转录因子NF-κB，参加多个炎症因子的转录，如IL-8、TNF-а、NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。（七）炎症机制气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特性性变化，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参加了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一种重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引发慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。（八）其它如自主神经功效失调、营养不良、气温变化等都有可能参加COPD的发生、发展。COPD发病机制见图2-6-1。【病理变化】COPD的病理变化重要体现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓和期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物储留。基底膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常不不大于0.55-0.79（正常不大于0.4）。各级支气管壁都有多个炎症细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞为主。急性发作期可见到大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎症，黏膜充血、水肿、变性坏死和溃疡形成，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生造成管腔狭窄。炎症造成气管壁的损伤-修复过程重复发生，进而引发气管构造重塑、胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理变化是COPD气流受限的重要病理基础之一。肺气肿的病理变化可见肺过分膨胀，弹性减退。外观灰白或苍白，表面可见多个大小不一的大疱。镜检见肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大疱，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有炎症细胞浸润，管壁黏液腺及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损、纤毛减少。有的管腔纤细狭窄或扭曲扩张，管腔内有痰液存留。细支气管的血管内膜可增厚或管腔闭塞。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型（图2-6-2）,全小叶型（图2-6-3）及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型为多见。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症造成管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引发所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍及于肺小叶内。有时两型同时存在一种肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。【病理生理】在早期，普通反映大气道功效的检查如第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常，但有些患者小气道功效（直径不大于2mm的气道）已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功效检查可有不同程度异常。缓和期大多恢复正常。随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆性。慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引发一系列病理生理变化。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性减少。病变累及大气道时，肺通气功效障碍，最大通气量减少。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的比例增加。肺气肿加重造成大量肺泡周边的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，造成生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参加气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，造成换气功效发生障碍。通气和换气功效障碍可引发缺氧和二氧化碳储留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最后出现呼吸功效衰竭。【临床体现】（一）症状起病缓慢、病程较长。重要症状：1．慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2．咳痰普通为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3．气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐步加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。4．喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5．其它晚期患者有体重下降，食欲减退等。（二）体征早期体征可无异常，随疾病进展出现下列体征：1．视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；2．触诊双侧语颤削弱。3．叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4．听诊两肺呼吸音削弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。【实验室检查】（一）肺功效检查是判断气流受限的重要客观指标，对COPD诊疗、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反映等有重要意义。1．第一秒用力呼气容积占用力肺活量比例（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值比例（FEV1％预计值），是评定COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可拟定为不能完全可逆的气流受限。2．肺总量（TLC）、功效残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过分充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。3．一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊疗有参考价值。（二）胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，后来可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性变化，也可出现肺气肿变化。X线胸片变化对COPD诊疗特异性不高，重要作为拟定肺部并发症及与其它肺疾病鉴别之用。（三）胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊疗有一定意义。（四）血气检查对拟定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。（五）其它COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。【诊疗与严重程度分级】重要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功效检查等综合分析拟定。不完全可逆的气流受限是COPD诊疗的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值可拟定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功效检查时FEV1/FVC<70％，而FEV1≥80％预计值，在除外其它疾病后，亦可诊疗为COPD。根据FEV1/FVC、FEV1％预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级（表2-6-1）。COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，稳定时则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。【鉴别诊疗】（一）支气管哮喘多在小朋友或青少年期起病，以发作性喘息为特性，发作时两肺充满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓和或自行缓和。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张实验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种状况下，体现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以分辨。（二）支气管扩张有重复发作咳嗽、咳痰特点，常重复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张变化。（三）肺结核可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线片检查可发现病灶。（四）弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者，几乎全部患者都有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过分充气征，红霉素治疗有效。（五）支气管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生变化，胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊疗。（六）其它因素所致呼吸气腔扩大肺气肿是一病理诊疗名词。呼吸气腔均匀规则扩大而不伴有肺泡壁的破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床体现能够出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功效测定没有气流受限的变化，即FEV1/FVC≥70%，与COPD不同。【并发症】（一）慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可含有缺氧和二氧化碳潴留的临床体现。（二）自发性气胸如有忽然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音削弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查能够确诊。（三）慢性肺源性心脏病由于COPD肺病变引发肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，造成肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最后发生右心功效不全。【治疗】（一）稳定时治疗1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2．支气管舒张药涉及短期按需应用以临时缓和症状，及长久规则应用以减轻症状。（1）β2肾上腺素受体激动剂：重要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100-200µg（1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超出8-12喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓和症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。（2）抗胆碱能药：是COPD惯用的药品，重要品种为异丙托溴铵（ipratropinm）气雾剂，定量吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续6一8小时，每次4o一80拌g，每天3-4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropiumbromide）选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18µg,每天一次。（3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0．2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline）,0.1g，每日3次。3．祛痰药对痰不易咳出者可应用。惯用药品有盐酸氨溴索（ambroxol）,30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次。4．糖皮质激素对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），重复加重的患者，有研究显示长久吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功效得到改善。现在惯用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。5．长久家庭氧疗（LTOT）对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0．55）。普通用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达成PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升（二）急性加重期治疗急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰；或者是需要变化用药方案。1．拟定急性加重期的因素及病情严重程度，最多见的急性加重因素是细菌或病毒感染。2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3．支气管舒张药药品同稳定时。有严重喘息症状者可予以较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺