耳显微外科手术的历史与现状

耳显微外科手术的历史与现状

一个多世纪以来，耳显微外科在听力重建的主题上取得了很大的发展。在切除病变的基础上,保存、恢复和提高听力已成为耳科医师的共识。历史上对传导性聋手术疗法的尝试始于1640年,MarcusBancer是首例鼓膜成形术的术者;1876年报道了耳硬化症的镫骨切除术,1901年有人偿试对听小骨缺失的患者在鼓膜和前庭窗之间重建连接。但由于技术、设备及抗生素等条件的限制,成功病例甚少。抗生素、手术显微镜以及听觉生理学理论的发展大大提高了耳显微外科手术的水平。1952年Wullstein和Zollner提出了围绕听骨链重建(ossicularchainreconstruction,OCR)为中心的鼓室成形术的分类方法,奠定了耳显微外科及传导性聋听力重建手术的基础。特别是近20年来,随着临床听力学及新材料、新技术的应用,鼓室成形术得到不断的发展和完善。面膜成形术鼓膜成形术(myringop1asty)是指鼓膜穿孔后重建的手术操作过程。1878年Berthold首次提出鼓膜成形术的术语,其手术是在鼓膜上用石膏敷3d以去除上皮组织,然后进行较厚的皮肤移植,但仅有2例成功的报道。此后,直到1944年Schulhof和Valdez曾在一篇报道中提到鼓膜成形术。1952年Wullstein用分层的较厚皮瓣关闭穿孔,1年之后Zollner报道了类似的经验。后来Wullstein和House开始取自耳后全层的厚皮肤修复穿孔。1961年Storrs用游离颞肌筋膜修补鼓膜穿孔。此后的几十年,虽然耳软骨膜、骨膜、疏松组织、脂肪、静脉以及同种的硬膜也被使用过,但颞肌筋膜成为最广泛使用的移植材料。鼓膜成形术的前提是保存中耳的空间及中耳黏膜、听骨链无活动性感染。对较小的鼓膜穿孔,术中应用手术显微镜在较少创伤情况下往往不能观察到中耳内的情况,如慢性感染、胆脂瘤或听骨链的情况等,而使用中耳内镜则可以避免这一缺点,后者可在修补鼓膜的同时对听骨链、面神经管、咽鼓管鼓口等进行探查,从而避免因面神经水平段骨管缺损引发的术后继发性面神经麻痹,提高治愈率,降低并发症。即使应用中耳内镜,鼓膜成形术的手术方式多年来并没有太大的变化。其基本的手术方式包括:内植法、外植法和夹层法。以经典的耳后入路内植法为例:在耳后皮肤皱褶处行3～5cm切口,取颞肌筋膜、干燥备用。切开皮肤、分离乳突、外耳道骨膜,用牵开器把外耳道及耳廓牵向前方。外耳道切口一般在8～12点(右耳)环形区域,沿外侧作长3～6mm的水平切口,然后做垂直切口,分离上边缘到鼓鳞缝,下边缘到鼓乳缝,撬起鼓环。此前需将穿孔边缘清创,制作创面和移植床,探查和清除中耳病变。然后用明胶海绵填充咽鼓管和中耳腔,修剪并置入颞肌筋膜,前部置于残存鼓膜的下方,后部放在外耳道壁上,回复鼓环及游离皮瓣至原解剖位置。将明胶海绵覆在残余鼓膜、移植物和游离皮瓣上,外耳道涂抗生素软膏后用碘仿纱条压迫,关闭耳后切口。嘱患者尽量避免咳嗽及Valsalva动作,以免增加咽鼓管及中耳压力。2～3周检查明胶海绵的吸收,6周评价是否愈合并作听力图。值得一提的是Tang等采用自体带蒂颞肌筋膜修复鼓膜穿孔,可提高穿孔的治愈率及降低囊袋的形成,我们也曾尝试该法,获得较好的疗效。自体颞肌筋膜本身无免疫原性,代谢率低,耐缺氧时间长。带蒂可增加血供,提高存活率。鼓膜成形术的并发症主要有:1.术后感染:可能是无菌技术不过关,或者手术时耳内侧有细菌术后感染常导致移植物坏死。2.鼓索神经损伤:可导致舌感觉异常,味觉常被描述成金属样,往往由于鼓索神经被牵拉、切断所致,患者有4～6个月异常,甚至终生味觉不正常。3.面神经麻痹:多数由于水平段面神经骨管缺损所致。4.听力提高较差:术中避免过多地触动和损伤听小骨;砧镫关节连接异常未被发现或者锤骨柄与鼓岬的关系造成鼓膜偏移。5.外耳道狭窄、鼓膜外移,以及感音神经性聋、眩晕。理想的结果是术后形成完好的鼓膜,移植物在干净、干燥的耳内成活,咽鼓管功能正常。1992年以前报道的成功率为90%左右,由于大部分观察时间不到1年,分析数据只包括鼓膜是否愈合,而不考虑鼓膜内陷囊袋的形成。因此成功率并不准确。Halik等发现,11年后鼓膜治愈成功率由89%下降到81%,这一结果不容乐观。Marning等发现,最初的手术成功率为78%,但仅52%可以恢复良好的中耳腔结构。Gianoli等有92%成功的报道,但经过严格的2年随访,降至38%。如何处置鼓膜持续穿孔并发间断耳漏一直存在着争论,其手术成功或失败牵涉到很多因素,如:年龄、手术技术、是否存在胆脂瘤、有无活动性炎症、穿孔大小、咽鼓管功能等。虽然关于此讨论很广泛,但没有统一的意见。儿童的鼓膜成形手术国内甚少报道,国外已在该领域进行了较多的尝试。对儿童如何选择适当的时机做干耳的鼓膜修补术,不同的观点可归纳如下:①学龄前儿童不适宜做鼓膜成形术;②10～14岁前的儿童不适合做鼓膜修补术;③对非胆脂瘤性慢性中耳炎及其后遗症应严格掌握手术指征;④手术前,适龄儿童必须要求1年干耳,更小的孩子则需要2年干耳。在讨论儿童的鼓膜成形术时,除注意儿童的全身因素外,如:易患上呼吸道感染、免疫功能低下等,还应注意以下几点:①频繁发作的急性化脓性中耳炎;②儿童狭窄的外耳道和技术上的困难较大;③咽鼓管功能较成人差;④长期随访效果差,有较高的再次修补的可能性;⑤鼓膜修补后可能会导致严重的分泌性中耳炎、粘连性中耳炎;⑥考虑到手术的难度及并发症,单侧小的穿孔且没有明显的听力障碍,则不主张手术,小的穿孔可作为通气管之用。但是,Lau等(1986)发现2～7岁人群与8～14岁人群之间的结果差异没有统计学意义。他们建议早期手术能够防止听骨链的吸收。Ophir等(1987)报道了79%的高成功率,他们发现在5～8岁儿童的手术成功率和年长儿童相当。他们得出结论:鼓膜成形术在任何年龄都有很好的成功机会。Kessler等(1994)回顾了209例鼓膜成形术的病例,发现2～6岁的患儿,鼓膜成形术也有很高的成功率(75%～94%),并且年龄不能单独被认为是手术禁忌证。显然,在鼓膜成形手术成功与否的争论中(尤其是小儿),需要确立标准化的尺度。手术的最终目标是修复解剖结构的缺损,提高听力,降低复发率。在将来的研究中需要积累更多的资料,从而得出更科学的结论。听骨链重建自Wullstein和Zollner提出了鼓室成形术(tympanoplasty)的基本原则后,耳外科手术朝着功能恢复的方向发展。以听骨链重建为中心的鼓室成形术分成5类:①3块听小骨都存在并可以正常运动,术中无需听骨链重建;②将鼓膜移植到未损伤的砧骨和镫骨;③镫骨上结构未损伤,鼓膜或鼓膜移植物仍可直接贴附在镫骨上;④镫骨上结构缺损将鼓膜或鼓膜移植物连接于活动的镫骨底板上;⑤水平半规管开窗术。尽管近十几年来,一些改进的手术不断出现,但均以此为基础。一、自体材料和生物活性材料的发展中耳移植材料具有其特殊性,一端必须与鼓膜相连接,另一端与骨或软组织相连接。理想情况下,移植材料除两端外不与其他组织接触,而且具备一定的形状、硬度和声音传导特性。中耳听骨链重建的结果除技术外,主要由中耳的状态决定,咽鼓管功能不良可导致早期移植体脱位,感染可致移植体的损坏和吸收。听骨链重建材料有自体材料、同种异体材料和人工假体材料。所有这些材料暴露到中耳环境中均有其独特的特点,所产生的主要问题包括移植失败、移植物脱位、存在或再发生传导性聋。常用的主要包括听小骨、骨皮质、软骨等。自体软骨曾被作为听骨链重建材料。1971年Smyth报道了修正手术中发现移植的软骨支柱出现侵蚀,提示软骨在较长时间(<3年)后不稳定。1994年Merchant等进行了相似的工作,显微镜检查发现移植体刚性丧失,组织学检查发现胆脂瘤,且移植体有吸收。稳定性的丧失可能是由于血管长入,出现软骨炎。根据这些发现,作者认为,软骨移植物不能作为满意的长期移植体。最常用的自体材料是砧骨体,术中需被重新塑形以适应锤骨柄和镫骨头之间的连接。可保持其形状、大小和生理完整性长达11年(Merchant和Naclol,1994),因为失去血供,听小骨移植物最终变得无活力。自体材料有一些局限性,如胆脂瘤患者听小骨有显微镜下可见的鳞状上皮浸润;重新塑形使手术时间延长;吸收和(或)失去刚性(尤其是软骨);与中耳壁粘连固定,可能发生听小骨骨炎,胆脂瘤患者残留胆脂瘤的可能性增加。二十世纪六十年代,同种异体材料首次被利用,主要是听小骨和软骨,以避免一些自体移植物的缺点。1986年以来,由于交叉感染疾病(如AIDS等)的可能性,现在同种异体材料很少采用。由于自体材料的缺点和同种异体材料潜在感染的危险,目前人工材料是听骨链成形最常用的材料。人工材料可分为生物相容性、生物惰性、生物活性材料。在上世纪五十年代后期和六十年代,多采用生物相容性材料,如聚乙烯、Teflon、Proplast,但因为经常出现移位、挤脱、穿入内耳或明显的中耳反应而被放弃。上个世纪七十年代后期,研制出一种高密度聚乙烯海绵,其中Plosti-Pore是一种临床应用历史较长的高密度聚乙烯海绵人工材料,无中耳反应活性,其多孔的特性适合组织长入。高密度聚乙烯海绵移植1～4年后的组织学检查显示大量含纤维细胞,小圆细胞,巨细胞侵入多孔空间,纤维组织包裹,黏膜上皮爬行形成内膜层,围绕在移植物周围。一些研究证明高密度聚乙烯海绵可部分被吸收,代以纤维结缔组织。临床经验表明,用软骨覆盖的高密度聚乙烯海绵移植物可减少被挤脱的可能性。在5～10年的大样本随访中挤脱率平均为3%～5%。用于听骨链重建的其他生物相容性材料还有硅胶、不锈钢、钛合金等。对兔的中耳移植钛合金假体表明,移植后28d,移植体表面覆盖一层薄的、非炎性的上皮组织。人体的研究结果类似。钛在中耳表现出明确的生物稳定性,钛的特性使之成为轻的、硬度高的生物相容性假体。生物惰性移植物是不释放可检测物质的材料,其原型是致密的铝氧化物陶瓷(A1203),上个世纪七十年代在德国和日本比较流行。生物活性材料与机体组织有良好的反应活性,可促进软组织附着。这种附着是与此材料表面之间的化学结合,不是发生在类似生物惰性和生物相容性材料的机械附着。上个世纪七十年代生物活性材料开始应用,希望这种新材料可以与多孔的聚乙烯材料相比有更小的挤脱发生率。羟基磷灰石是一种生物活性材料,是目前听小骨重建中最常用的人工材料之一。羟基磷灰石是一种多聚结晶磷酸钙陶瓷,具有良好的组织相容性及类似于骨的化学特性。羟基磷灰石生产时有多孔形式(孔>100mm)和致密形式(孔<30rnm),致密形式用于听小骨假体。微孔的大小直接影响长入微孔的组织类型。孔大有利于骨细胞长入,孔小纤维组织细胞长入。在移植后的第2周,可见大部分羟基磷灰石覆盖上皮层,随后移植体几乎全部被覆盖,并含有中耳所有细胞类型的特征。上皮覆盖类似正常中耳,表明羟基磷灰石有很好的生物相容性。二、听骨残留的处理4.听骨链假体的质量影响中耳声音的传导,精确的测量表明,超过5mg重的假体影响1kHz以上声音的传导。5.听小骨残留的状况决定使用假体的性状及采用的方法,如全听骨赝复物或部分听骨赝复物,若术中发现镫骨底板固定,则需行镫骨切除术,但只能在鼓膜完整且无急、慢性感染迹象的情况下施行。6.术中发现胆脂瘤与听小骨相连,应去除残留的听小骨,以减少胆脂瘤复发的可能性。三、机械重建中做有骨的限制1.砧橙关节破坏:砧橙关节破坏而锤骨完整,动度好,在儿童和成人都是比较常见的听小骨损害。此种情况下,听骨链重建可采用重建砧镫关节本身,或双关节替换装置。以前者为例,最常用的关节替换假体是用羟基磷灰石制作的Applebaum关节假体、该假体呈立方形,一个面有一条沟用来连接残留的砧骨长脚,对面有一个孔来连接镫骨颈和小头。假体放置时,假体孔的中心对准镫骨小头,同时将砧骨长脚放入沟中。术中可对砧骨长脚进行修剪。由于假体牢固地卡在砧骨和镫骨之间,所以无须特别的支持包裹材料。置入后可活动锤骨以检查运动通过假体传递到镫骨是否良好。该假体有不同大小的尺寸,使用方便,且挤脱率低。但随时间延长,植入后如砧骨长脚继续受损则假体可能滑脱。2.锤骨存在、镫骨存在(M+S+):有2种手术方式可供选择:一是用砧骨替换假体重建;二是重建时忽略锤骨可通过应用部分听骨赝复物来实观。后者同样适应于锤骨、砧骨缺失,而镫骨存在的情况。值得注意的是,用砧骨替换假体重建时,镫骨头的长轴与锤骨柄的角度应小于45°(最好<30。)。角度>45°时,除妨碍锤骨和镫骨间的声音传递外,镫骨底板会出现摇摆运动而消耗声能。3.锤骨存在、镫骨底板存在(M+S+):此种情况也有2种重建方式,其一是应用砧-镫假体,其二是弃用锤骨而用全听骨赝复物。最常用2种的砧-镫假体包括GoldenbergandHAPEX。在植入手术中,量出镫骨底板至锤骨中部的距离,并据此修剪HAPEX干的长短。将HAPEX干置入镫骨底板的中央,抬起锤骨柄,将假体置入锤骨柄中部的下方。与砧骨替代假体相类似,假体向锤骨柄的顶部移动时,会增加张力。所以中耳内需用明胶海绵支撑。镫骨底板表面也应避免太大的张力,否则假体的干也可能会移入前庭。砧-镫假体的长度,通常为4～6mm。4.锤骨和砧骨缺失、镫骨存在(M-S+)的情况下应用部分听骨赝复物是最佳的听骨链重建方法。而锤骨和砧骨缺失,镫骨底板存在(M-S-)。全听骨赝复物是最佳的听骨链重建方法。具体方法因篇幅所限不能一一赘述。四、并发症及预后1.术后随访:至少3年,胆脂瘤的患者10年,听骨链重建术后,假体挤脱在术后1～3年最常见。2.主要的并发症包括:感音神经性聋,同侧的味觉障碍、眩晕、鼓膜穿孔、感染、耳鸣以及较少发生的面神经麻痹。3.术后听力无改善:有人建议至少6个月后再尝试修正性的听骨链成形术,如果放置鼓膜移植物,由于鼓膜移植物会变薄也需延迟修正性听骨链成形术进行的时间。4.结果和预后:除技术因素外,听骨链成形术的结果很大程度上取决于中耳的状态和咽鼓管的功能。听力结果的划分基于术后气骨导差。小于10dB为优、11～20dB为良、21～20dB为一般。文献上假体挤脱发生率5%～39%。挤脱发生率与中耳、咽鼓管的功能状况和移植材料的特性有关。五、听骨链成形术的思考1.鼓室腔黏膜的通气对中耳功能非常重要。由于中耳病变如中耳纤维化,胆脂瘤复发,鼓膜穿孔和中耳炎等,即使假体设计的非常完美,也可能发生挤脱。2.除生物相容性外,经费问题也制约了听小骨假体的发展。3.一些关于听骨链成形术的争论包括,是否建议手术,配戴助听器是否是改善听力更好的方法。这一争论已持续了一段时间,并将持续下去,直到移植材料、技术和助听器进一步发展,并进行更好的对照研究。骨链关键因素参加继续教育考查的读者请在答题卡上(见活插页)填写正确答案后寄至北京东四西大街42号中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部,并请在信封上注明“继续教育园地答题卡”。请将数期或者全年的答题卡一并寄回。寄回的截至日期为2007年1月31日(以邮戳为凭)。以下题目为多选题。1.鼓膜成形术可能出现的并发症有:A:味觉障碍;B:同侧的周围性面神经麻痹;C:外耳道狭窄;D:鼓膜外移2.就鼓室成形术而言,以下哪些是正确的?A:镫骨上结构缺损可将鼓膜或鼓膜移植物连接于活动的镫骨底板上;B:当中耳腔容积减小时,鼓膜和听小骨的振动随之减少;C:听骨链假体的质量不会影响中耳声音的传导;D:听骨链假体挤脱最常发生在术后1～3个月3.以下哪些是错误的:A:中耳的状态和咽鼓管的功能对听骨链成形术的结果没有大的影响;B:听